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글·취재 장중경

감수 세종 산돌한의원 제준태 원장

빈의의 경영 이야기

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韓의 생활백과

③ 의무기록이란

안녕하세요, 원장님들. 의무기록 열심히 쓰고들 계신가요? 의무기록이 뭐냐고요? 환자가 너무 많아

쓸 시간이 없다고요? 보험 청구를 하지 않기 때문에 의무기록을 작성하지 않아도 된다고요? 헉! 의

료인으로서 의무가 되는 기록을 의무기록이라고 하는데 봉직의나 대진의로 임상가를 떠돌다 보니,

생각보다 그 중요성에 대해 잘 모른 채 기록하거나, 기록에 소홀한 경우가 종종 있는 것 같습니다.

그럼 ‘의무기록이 뭐냐’고 묻는 원장님들을 위해, 의무기록이란 무엇인지부터 설명 드리도록 하겠습

니다. 의무기록은 진료기록(medical record)과 동일한 단어이며, 그 진료기록을 컴퓨터로 기록한 것

을 EMR(Electronic Medical Record)이라고 부릅니다. 여기에는 환자의 질병에 관계되는 모든 사

항과 병원이 환자에게 제공한 검사, 치료 및 결과에 대한 모든 사항이 포함됩니다. 모든 사항에 밑줄

한 번 더 긋고 진행하겠습니다.

의료법에서 규정하고 있는 의무기록의 종류에는 환자의 명부, 진료기록부, 처방전, 수술기록, 검사소

견기록, 방사선사진, 간호기록부, 조산기록부, 진단서 등이 있습니다. 지난 호에서는 ‘진단서 발급’에

대해서 살펴보았는데요. 사실 그보다 더 자주 작성하게 되는 것이 진료기록부죠. 따라서 오늘은 우리

가 매일 기록하게 되는 진료기록부에 대해 이야기해볼까 합니다.

환자의 모든 사항을 일일이 기록할 수 없다 보니 선택적으로 기록하게 되고, 그러다 보면 하나씩 하

나씩 내용을 생략하게 되고, 나중에 차트를 열어 보면 repeat으로 한가득 채워진 progress note를

만나게 됩니다. 본격적인 내용을 다루기에 앞서서 잠시 하나만 짚고 넘어가시죠. 아까 약부의 원장

님! 비급여 위주의 진료를 하느라 보험 청구를 할 일이 없다고 하시던데, 청구를 하지 않는다 할지라

도 진료기록부는 작성하셔야 합니다. 2017년도에 어떤 성형외과 의사가 상해진료를 하고 진료기록

부에 기록하지 않았다가 100만 원의 벌금형을 받은 일이 있었습니다. 성형외과 의사는 환자에게 진

료비를 받지 않아 진료기록부를 적지 않았다고 했지만, 법원에서는 의료행위를 하고 진료를 종료하

였다면 진료기록부 기재 의무가 있다고 판단한 것인데요.

그럼 의무기록을 해야 하는 법적인 이유에 대해 살펴볼까요?

차트에 서명 한 번 안 했다가, 15일간 자격정지 당하고 싶은 분은 없으시겠죠?

의료법이란 게 이렇게 무섭습니다.

이 사진은 19세기의 의무기록이라고 합니다. 예전부터 의사들은 의무 기록의

중요성을 알고 있었던 거죠. 무슨 내용인지는 모르겠지만 커닝 페이퍼처럼 정

말 꼼꼼합니다. 우리나라에서는 1973년도부터 진료기록부에 대한 규정이 생

겼다고 하는데요. 지금까지 큰 변화 없이 비슷한 내용으로 내려오고 있습니다.

진료기록부를 수기로 적고 서명하는 것이 원칙이고, 만약 전자차트를 쓰고 계

신다면 반드시 전자서명법에 의한 전자서명을 해야 합니다. 앞서 살펴보았듯

이 이것은 법적 의무이기도 해서 지키지 않으면 큰일 날 수가 있습니다. ㅠㅠ

물론 이러한 의무기록은 단순히 법에 기록되어 있기 때문에 중요한 것만은 아

닙니다. 의료기록은 의료분쟁이 있을 때 책임의 소재를 명확히 해주기 때문에

의사와 환자 모두에게 중요합니다. 또, 이러한 자료를 통해 연구가 진행될 수

도 있고 의료인 간의 의사소통에 도움이 되기도 합니다. 저희 역시 진료할 때

기록된 내용의 도움을 많이 받잖아요? 환자의 주소증이 잘 기재되어 있다면

“장중경 님 머리, 어깨, 무릎, 발, 무릎… 아 무릎 어떠세요?”라고 찍어 맞추는

대신 “장중경님 어제 무릎에 힘이 안 들어간다고 하셨는데 오늘은 좀 어떠세

요?” 하는 식의 문진(問診)이 가능해집니다.

게다가 의무기록은 사회적으로는 의학통계의 자료로 사용되고, 보건정책에도

반영되기 때문에 의사와 환자 사이를 뛰어넘어 사회에도 영향을 미친다고도

할 수 있습니다. 우리가 기록하는 의무기록은, 법적으론 강제적인 문서이면서

그 소유권은 병원에 있고 그 안에 기록된 내용은 사회공유의 성격을 띠게 된다

고 정리하고 싶습니다.

이렇게 간단하게나마 의무기록이 왜 중요한지에 대해서 살펴보았습니다. 의무 

기록 중요한 거 이미 다 아는데 종이만 낭비한 건 아닌지 모르겠습니다. 나무

야 미안해. ㅠㅠ 이제 중요한 건 알았으니 매일매일 진료기록부를 예쁘게 써봐

야겠죠? 그런데 앞에 나온 침부의 원장님처럼 환자가 너무 많거나 저처럼 수련

과정을 거치지 않은 원장님들의 경우에는 예쁜 차팅을 하기가 생각보다 수월

하지 않습니다.

그런 분들을 위한 본격 차팅 예쁘게 만들기 프로젝트! 초보를 위한 차트 예쁘

게 쓰기를 시작해볼까요? 법적으로는 어떤 내용이 들어가야 하고 의료적으로

는 어떤 내용이 필요할까요? 우선 법률로 명시하고 있는 진료기록부에 기재해

야 할 내용부터 알아보도록 하겠습니다.

초진차트에는 이러한 내용이 들어가야 합니다. 특히 ㉮, ㉯, ㉰의 내용을 예쁘게 쓰는 게 중요한데요. 산돌한의원 제준

태 원장님이 <한의원에 알맞은 의무기록 작성요령>이라는 주제로 강의한 적이 있습니다. 아래 내용은 그 강의에서 몇몇

부분을 참조해서 작성하였습니다. 아직 보수교육을 안 들으셨다면 들어보세요. 내용은 물론이고 세련된 PPT가 참 좋

습니다. 사실 제준태 원장님은 이 글의 감수자입니다. 생각하시는 대로 PPL(간접광고) 맞습니다.

바로 예시 들어갑니다. 어제 교통사고가 나서 허리가 아프다며 50대의 남자 환자가 한의원에 방문하였습니다. 다른 병

원은 가지 않고 한의원부터 오셨습니다. 여러 이학적 검사를 해보니 저림이나 먹먹한 느낌은 없고 단지 굽힐 때 통증이

증가한다고 합니다. 접수대에서 체크한 복약 중인 약 목록을 보니 노바스크 정(amlodipine, CCB, 혈압약)과 다이아벡

스(Metformin, 당뇨약)가 있군요. 이 내용을 순서대로 잘 정리해볼까요?

예)

앞의 내용을 모아서 간단하게 정리해보면 다음과 같습니다. 간결하죠?

 55세. 남성. 나요통님.

- C/C  허리가 아파요.

- O/S  2017.5.20. TA, 조수석에 있는 상황에서 후방추돌.

- P/I   자가보행으로 내원. 진통제 복용 횟수 없음. steroid inj 없음.

        lumbar flexion low back pain.

- P/E   extension ROM full

         flexion ROM 70 painful

         SLRT -/-

         sensory intact  

         motor weakness(-)

         脈沈澁

         舌尖紅 薄白苔

- P/H   DM(+), HTN(+), HL(-), TB(-)

지금까지 초진환자를 대상으로 한 의무기록 방법을 살펴보았습니다. 이제 이분들이 다시 한의원에 오

시면 재진환자가 됩니다. 재진횟수가 늘어나다 보면 의학적으로 필요한 정보는 더 이상 적을 것이 없

어지는 경우가 있습니다. 그러다 보니 상대적으로 재진수가 많은 한의원일수록 차팅에 신경을 덜 쓰게

됩니다. 그러다 보면 이런 상황도 펼쳐집니다.

만약 한 달 동안 주소증의 변화나 환자의 호소를 잘 적어두었다면 좀 더 나은 상담이 가능하지 않았을까요? ㅋㅋ 꼼꼼

한 차팅은 환자에게도, 또 의사에게도 도움이 되니 경과기록을 어떻게 예쁘게 적을 수 있는지 살펴보겠습니다.

경과기록은 SOAP에 맞추어 간단하게 기록해볼 수 있는데요. 설마 SOAP에 대해서 모르는 분은 없으시겠죠?

때마침 어제 교통사고로 내원하신 나요통 님이 다음날 또 내원해주셨네요.

그렇다면 나요통 님의 progress note에는

정도로 적고 서명을 남기고 기록을 마칠 수 있겠습니다.

이러한 정보를 토대로 의사는 이제 치료한 내역을 기재해야 합니다. 이

러한 진료내역은 공단에 건강보험금을 청구할 때 들어가는 자료이다 보

니 청구내역을 중심으로 잘 적는 것이 좋은데요. 요즘은 전자차트가 잘

되어 있어 실수할 일이 적지만, 그래도 심사조정이 자주 발생하는 몇 개

의 항목을 간단히 추려보았습니다. On Board가 이렇게 친절합니다. 물

론 선우항 원장님의 ‘청정남’ 코너를 노리는 것은 아닙니다.

사실, 차팅이라는 게 정말 어렵습니다. 중간에도 나온 이야기이지만 모든 내용을 차트에 옮길 수는 없거든요. 그리고

계통별로 모든 환자군이 내원할 가능성이 있는 한의원의 경우에는 다양한 감별진단, 이학적 검사에 능숙해야 빠르고

예쁜 차팅이 나올 수 있게 됩니다.

그래서인지 처음에 이 기사를 준비하면서 주위 전문의 원장님들께 도움을 청했을 때, 좋은 차팅을 위해서는 각 과목별

로 호흡이 긴 기사를 준비하는 게 나을 것 같다는 이야기를 제게 해주셨습니다. 이를테면 내과환자를 대상으로 제대로

된 감별진단이 실린 차팅을 하려면 내과전반에 걸친 내용을 다뤄야 한다는 것이지요. 이 부분은 제 역량을 벗어나는지

라 이번호에서는 초심자가 접근할 수 있는 간단한 내용을 넣어보았습니다. 예쁜 차팅, 참 어렵죠? 그러니 다음에는 차

팅을 예쁘게 잘하는 원장님들을 섭외하여, 이분들의 노하우를 배워보면 어떨까 싶습니다. 그럼 저는 다음 호에 또 다

른 유익한 한의생활백과로 돌아오겠습니다. 안녕히 계세요.

On Board 2017 SUMMER '韓의 생활백과 ③ 의무기록이란'