글 미올한의원 대구점 이훈희 오빠
일러스트 의이인
舌診에 대한 아카데믹한 이야기
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혀준
③ 설태 변동의 의미
설태(舌苔)는 탈락한 상피세포, 박테리아, 음식의 잔해 등으로 이루어집니다.
정상적 설태는 박백태(薄白苔)입니다. 병적 설태라 하면 정상 설태에서 벗어난 것입니다.
이때 설태의 색깔, 설태의 후박(厚薄), 설태의 박락(剝落), 설태의 성상, 설태의 변동 추이, 설태의 습윤도 등을 중점적으로 살펴봐야 합니다.
설태의 색깔은 백태(白苔), 황태(黃苔), 회태(灰苔), 흑태(黑苔) 등으로 나뉩니다. 설태의 후박은 후태(厚苔), 박태(薄苔) 혹 소태(少苔),
무태(無苔)로 나뉩니다. 설태의 박락은 특정 부위의 태가 벗겨지면서 붉은 판처럼 드러나는 식으로 나타나는데, 대표적인 것이 지도설(地
圖舌: geographic tongue)입니다. 설태의 성상을 살필 때는 기름진 성상인지 건조한 성상인지를 확인합니다.
설태의 변동추이란 말 그대로 태(苔)의 변화를 의미합니다. 박태에서 후태로 가는지, 유태에서 무태로 가는지 등을 살핍니다.
설태의 습윤도란 설질에 수분공급이 원활한지를 보는 것으로 윤태(潤苔), 활태(滑苔), 조태(燥苔)로 나뉩니다.
설태를 볼 때 기본적으로 고려해야 할 요인은 상피세포 자멸사, 설태 내 미생물군집의 균형, 염태(染苔)의 배제입니다.
후태와 박태를 결정짓는 가장 중요한 요인은 상피세포 자멸사입니다.
사상유두의 사이사이 공간에 박테리아가 서식하는 것을 고려한다면 사상유두의 위축은 박테리아로서는 서식지를 잃는 것을 의미합니다.
설태 내 미생물군집은 인체 상태를 반영한 결과일 수도 있고, 그 자체로 인체의 병적 상태를 유발할 수 있다는 점에서 병인(病因)이 될 수도 있습니다.
염태는 외부적 요인에 의한 착색을 말합니다.
병적 후태는 기본적으로 모설(毛舌: hairy tongue)입니다.
모설에서 고려할 요인으로는 사상유두의 비대(hypertrophy), 구강내 미생물 군집 불균형, 착색을 유발할 외부인자가 있습니다.
다시 말해 왜 사상유두의 증식이 과도하고 박탈이 과소했는지, 어떤 미생물의 군락이 형성되었는지, 어떤 물질들이 착색을 일으켰는지를 살펴봐야 합니다.
양방에서는 모설의 경우 담배, 나쁜 구강 위생, 항생제 사용과 관련된다고 보는데 그렇기 때문에 치료를 안 하는 것이 기본 방침입니다.
이 중 구강 내 미생물 군집에 초점을 맞추어 보겠습니다. 구강내 미생물 군집에 영향을 미치는
물리화학적 요인에는 온도, pH, 산화환원전위, 영양과 물 등이 있습니다.
물리화학적 요인
1) 온도 :
구강 내 온도는 34~36도를 유지하고 있습니다. 지나치게 뜨거운 혹은 차가운 음식을 섭취할 때 구강 내 온도가 극적으로 바뀔 수 있으나 이 짧
은 기간이 구강 내 세균의 대사에 영향을 미친다는 연구 결과는 없습니다. 그러므로 온도가 갖는 중요성은 매우 낮다고 볼 수 있습니다.
2) pH :
정상적이라면 구강 내 pH는 침으로 인해 6.7~7.3을 유지합니다. 침은 탄수화물과 대사물을 씻어낼 뿐만 아니라, 중탄산염 완충계(buffer)로
서의 역할도 합니다. 그렇기에 타액이나 소변을 암모니아로 대사하는 세균이 있다면 이로 인해 pH가 올라가기도 합니다. 반복적인 당 섭취는
Lactobacillus나 S. mutans 같은 내산성 세균의 성장을 도와 충치 형성에 영향을 줍니다. 치은열구액(gingival crevicular fluid)에 적셔지는
치은연하부(subgingival area)는 침의 영향권 아래 있지 않습니다. 치은연하부는 7.5~8.5, 치은열구액은 7.5~7.9를 유지합니다.
3) 산화환원 전위 :산화환원 전위(oxidation reduction potential, ORP)가 높다는 것은 전자전달계의 최종 수여 대상으로 산소를 활용할 가능성이 높다는 것을 의미합니다.
따라서 ORP가 높으면 호기성 세균들이 생존에 유리하고, ORP가 낮으면 혐기성 세균이 생존에 유리합니다.
구강 내 환경은 산화환원 전위가 다양하므로 호기성균,기회성 혐기성균, 혐기성균이 다양하게 생존합니다.
특히 혀의 뒷면(혀를 내밀 때 보이는 면)은 양성 산화환원전위로 인해 호기성 환경을 갖고 있어 혐기성균에 비해 기회성 혐기성균이 생존에 더 유리합니다.
반면 치은연하부나 치아 사이는 낮은 전위를 갖고 있어 혐기성균이 높은 수로 유지됩니다.
산화환원 전위는 plasma GSH/GSSG와 plasma Cys/CySS1) 를 반영하기 때문에 상당한 중요도를 갖습니다.
이는 산화환원 불균형을 의미하기 때문입니다. 물론 세포증식과 자멸사에도 영향을 미칩니다.
1) 글루타치온(GSH)은 활성산소를 잡아먹는 청소제(scavenger)이고,
산화 글루타치온(GSSG)은 산화스트레스를 의미하는 표지자(marker)이다. 시스테인 (Cys)은 황 함유 아미노산이며, 시스틴(CySS)은 두개의 시스테인이 황결합을 통해 결합한 것을 말한다. |
4) 기타 :
또 다른 물리화학적 요인인 영양소는 리비히의 최소량 법칙2) 에 따릅니다.
구강 내 환경 중 상대적으로 제일 적은 양의 자원이 구강 내 미생물 군집에 영향을 미친다는 것입니다.
구강내 세균은 대부분의 영양소를 침에서 얻습니다. 침은 충분한 자원의 보고이기 때문입니다.
물, 탄수화물, 당단백, 단백질, 아미노산, 가스, 몇몇 이온(나트륨, 칼륨, 칼슘, 염소, 중탄산, 인산) 등이 침에 포함되어 있고,
구 강내 세균은 이 중 당단백을 쪼개어 호흡과 발효의 자원으로 활용합니다. 치은연하부는 치은열구액으로부터 영양을 공
급받습니다. 특히 헴(heme)과 비타민 K는 P. gingivalis의 성장인자로 알려져 있습니다.
흔히 착각할 수 있는 것은 구강 세균의 영양 공급이 외부 음식에 의해 바로 활용될 것이라는 점입니다.
그러나 전술했듯 구강 세균의 영양 공급은 침과 치은열구액에서 공급되는 내인성 물질입니다.
음식이 구강 내에 놓이고, 씹히고, 침 공급이 증가되고, 음식은 빠르게 삼켜지기 때문에 음식이 구강 세균의 구성에 미치는 영향은 적을 수밖에 없습니다.
하나의 예외는 발효가능 탄수화물입니다. 일부 세균들은 당분을 섭취하면 그것을 발효하여 산(酸, acid)을 생산하는데 이것이 충치를
유발할 수 있습니다. 따라서 지속적으로 식이 탄수화물을 많이 섭취하면 미생물총 구성이 변화하여 내산성 세균이 많아집니다.
호스트 요인
호스트 요인에는 호스트 방어기전과 나이, 호르몬 변화, 스트레스,유전적 요인(환경적 요인에 비해 중요도 떨어짐) 등이 있습니다.
호스트 방어기전이란 우선 타액의 순환 → 입술과 혀의 근육운동 →치아와 점막 세균의 기계적 박리 기전이 있습니다.
또한 침의 구성성분은 비특이적 방어인자와 특이적 방어인자로 나누어집니다.
비특이적 방어인자에는 뮤신, 당단백, 락토페린, 리소자임, 페록시다제, 히스타틴, 시스타틴 등이 있습니다.
뮤신은 점막을 코팅하면서 미생물과 항원을 포집하여 조직 침투를 방어합니다.
이후 점막 세포의 재생과 침의 흐름으로 씻어냅니다. 또한 치아 지방막을 형성하여 산에 의한 미네랄 박탈을 방어합니다.
당단백은 박테리아의 부착과 응집을 통해 포집하고, 이후 침의 삼킴으로 박테리아를 제거합니다.
리소자임은 S. mutans, L. casei, F. nucleatum 등에 대해 용균(溶菌) 작용이 있습니다. 락토페린은 철결합성 당단백으로 미생물
성장을 억제하는 능력이 있습니다. 아포락토페린은 S. mutans에 살균 효과가 있습니다.
페록시다제는 구강내 미생물이 생산하는 유독성 수소를 제거하고, 플라크에서 산 생성을 감소시킵니다.
히스타틴은 Candida albicans 생장 억제, P. gingivalis와 S. mitis의 공동응집 억제, S. mutans 성장 억제, 구강 연쇄상구균 응집의 능력이 있습니다.
시스타틴은 침뿐 아니라 혈장에도 있어 치은열구액을 통해 공급됩니다. 치올 단백분해효소 억제제로 작용하므로 치주병인 추정
물질에 의해 생산되는 프로테아제를 억제합니다. 치은연하부는 혈장의 항미생물 인자(IgM, IgG, IgA, complement,leukocyte)에 의해 조절됩니다.
통상 플라크 축적에 이은 염증에 의해 열구 상피에서 치은열구로 흐름이 빨라집니다.
치아, 식이습관의 변화, 호르몬, 타액 순환, 면역계 혹은 다른 요인에 의해 연령에 따라 구강 내 미생물총은 변합니다. 출생 직후, 생후 1년
이후, 치아가 생기고부터, 사춘기, 70세 이상, 80세 이상의 구강 내미생물총이 모두 다릅니다. 특히 80세 이상에서 Candida albicans
가 증가되는 경향이 보이는데 이는 의치, 약물, 질환과 관계없고 침의 감소, 낮은 면역력, 영양 결핍과 연관성이 있습니다.
사춘기와 임신 기간 동안에는 혈장(그로 인해 치은열구액과 침에도)의 스테로이드 호르몬 수치가 증가합니다. 치은 삼출물 증가 → 그람
음성 혐기성 박테리아 증가 → 치은염 악화의 기전과 혈장 내 에스트라디올과 프로게스테론 상승 → 비타민 K를 대체하여 성장인자로 작용
→ P. intermedia 증가의 기전이 알려져 있습니다.
스트레스는 호르몬, 침의 흐름, 식이습관의 변화, 면역 반응과 연관됩니다. 스트레스로 인해 HPA 축이 활성화되면 코르티솔이 분비됩니다.
이때 장내 lactobacilli, 방추형 및 분절섬유성 박테리아 감소,구강내 Lactobacillus murinus 감소가 관찰됩니다.
2) 17개의 필수 원소들은 식물체 내에서의 필요량이 각기 다르지만, 생장에 미치는 영향은 어느 원소나 마찬가지로 중요하다. 따라서 어느 한 원소만 부족해도 식물은 정상적으로 자랄 수 없게 된다. 이와 같은 이유로, 식물을 충분히 생장시키고자 할 때에는 모든 필수 원소들을 식물이 필요로 하는 양 만큼 충분히 공급해주는 것이 무엇보다도 중요하다. 그러나 실제로 식물이 생장하는 데 있어서 여러 필수 원소들이 여전히 균형 있게 공급되는 일은 매우 드물며, 어떤 원소의 공급이 다른 원소들에 비해 상대적으로 식물이 요구하는 양을 만족시키지 못하는 경우가 종종 있다. 이러한 때에는 그 원소 이외의 원소가 아무리 풍부하게 공급된다 할지라도 해당 원소가 공급되지 않는 이상 식물은 잘 자라지 못하게 된다. 한편 이 경우에, 부족한 원소의 공급량을 늘려주면 이번에는 공급해준 원소에 비해 다른원소가 상대적으로 부족하게 되므로, 식물은 그 부족한 다른 원소의 양에 상당하는 정도밖에 자라지 못한다. 이와 같이 식물 생장량은 결핍된 원소의 양에 의해 제한을 받게 되며, 이 원소를 공급해 줄 때에만 그 생장량을 증가시킬 수 있다. 이것이 바로 리비히가 제창한 ‘최소량의 법칙(최소율)’이다. |
박테리아 요인
박테리아 요인은 부착, 박테리아간 경쟁과 연관됩니다.
외부 요인으로는 음식과 구강위생, 항미생물 제제, 약물과 질환이 있습니다. 고설탕 식이는 S. mutans와 Lactobacillus 수를 늘
립니다. 고전분 식이는 Enterococcus faecalis를, 고단백 식이는 Lactobacillus murinus를 증가시킵니다. 비타민, 지방, 미네랄은 직접적인 영향은 없습니다.
구강건조증을 유발하는 약제, 두경부암 방사선치료, 쇼그렌 증후군 등은 침샘 분비를 저하시키는데, 이는 mutans streptococci,
lactobacilli, staphylococci, Candida를 증가시키고 S. sanguis, Neisseria, Bacteroides, 방추균을 감소시킵니다.
항생제는 침과 치은열구액을 통해 구강 내로 전파되는데, 이로 인해 항생제 감수성이 있는 구강 상재균은 수가 줄어들면서
칸디다, 외부효모, 장내세균 같은 기회감염균의 수가 늘어나게 됩니다.
기타 요인
이밖에 다른 요인으로는 의치, 흡연, 경구피임약, 영양실조, 호스트
거시환경, 외인성 박테리아 노출 등이 있습니다.
불균형한 미소생태계
설태의 변동을 이해하기 위해서는 구강내 미생물 군집의 불균형을 유발하는 다양한 인자들에 대한 분석이 필요합니다.
Zhao 등은 설태의 병적 표현은 ‘불균형한 미소생태계’를 의미하며 이는 영양 흡수,면역, 질환, 약물 등이 원인이라고 밝혔습니다.
생각건대 이 네 가지 요소는 설태의 병적 변동을 이해하기 위해 Zhao 등이 특별히 강조하는 요소일 것입니다.
필자는 영양흡수, 면역, 질환, 약물 등은 최소한이라고 생각합니다.
위에서 계속 언급했던 인자들을 모두 점검할 필요가 있습니다. 700종 이상의 세균이 서식하는 구강 내 생태계에서
이들의 역학 관계를 철저히 분석하는 일은 일개 임상의에게는 사실상 불가능에 가깝습니다.
다만 설태의 변동을 통해 구강내 미생물 군집의 불균형을 유추하고, 이로써 이를 유발한 물리화학적 인자, 호스트 인자,
박테리아 인자, 외부 인자의 변동을 확인하여 원인을 분석한다면 그것이 본치(本治)의 첫걸음이 될 거라고 생각합니다.
Reference 
1. 모설에 대한 양방의 기본원칙은 치료를 안 하는 것이다. 다음을 참조하라.
Reamy BV, Derby R, Bunt CW. Common tongue conditions in primary care. Am Fam Physician. 2010 ; 81(5) : 627-34.
2. 구강내 미생물총과 설태와의 연관성은 다음을 참조하라.
Marcotte H, Lavoie MC. Oral microbial ecology and the role of salivary immunoglobulinA. Microbiol Mol Biol Rev. 1998 ; 62(1) : 71-109.
3. 산화환원 전위는 산화환원 불균형을 확인하는 지표다. 다음을 참조하라.
Kaludercic N, Deshwal S,Di Lisa F. Reactive oxygen species and redox compartmentalization. Front Physiol. 2014 ; 5 :285.
4. 산화환원 불균형은 세포증식과 자멸사에 영향을 미친다. 다음을 참조하라.
Jones DP. Extracellular redox state: refining the definition of oxidative stress in aging. Rejuvenation Res. 2006 ; 9(2) :169-81.
5. 음식은 빠르게 삼켜지기 때문에 구강내 미생물총에 생각보다 적은 영향을 미친다. 다음을 참조하라.
Wade WG. The oral microbiome in health and disease. Pharmacol Res. 2013 ; 69(1) : 137-43.
6. 설태의 병적 표현을 이해하기 위해서는 영양흡수,면역, 질환, 약물 등의 고찰이 필요하다. 다음을 참조하라.
Zhao Y, Gou XJ, Dai JY et al. Differences in metabolites of different tongue coatings in patients with chronic hepatitis B. Evid Based
Complement Alternat Med. 2013 ; 2013 :204908.
출처-On Board 2017 AUTUMN ' 혀준'
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