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안녕? 요즘 중국발 미세먼지가 정말 심하지. 

저번에 구글링을 한번 해보니 한의사들의 마음의 고향, 베이징은 미세먼지가 얼마나 심한지 뿌예서 풍경이 보이지도 않더라고. 

그런데 이게 먼 나라 남의 얘기가 아니게 됐으니 큰 문제야. 

내 주변 사람들도 이젠 외출할 때 핸드폰 앱으로 미세먼지 농도를 확인하고서 마스크를 쓸지 말지 결정하는 사람이 많거든. 

그런 의미에서 이번에는 호흡기 질환의 끝판왕 “COPD”와 대표적인 처방인 청폐탕에 대해서 가볍게 알아보려고 해.

COPD, 다들 많이 들어본 질환이지 않아? 만성 폐쇄성 폐 질환은 폐암보다 인지도는 낮은 편이지만 국내 사망원인 7위에 올라있는 매우 위험한 질환이야. 

특히 한국이 점차 고령화 사회로 접어들면서 고령에 잘 발생하는 COPD의 유병률도 높아져 가고 있어.

COPD의 가장 큰 발병원인은 다들 알다시피 흡연이야. 그 외에도 고령, 작업장의 대기오염, 주위환경의 미세먼지, 

일상생활의 대기오염 등과 같은 다양한 원인이 있어. 

더군다나 이번 호의 주제인 “shift”에 잘 들어맞는 환절기는 아침저녁 일교차가 큰 시기이기에 만성 호흡기 질환인 COPD 환자는 세심한 주의를 기울여야 하지.

자, 오늘도 한약의 실전적인 사용례와 과학의 발달로 알게 된 한약의 작용 기전, 

주류인 양약을 중심으로 바라보았기에 알 수 없었던 한약의 기전 등을 가볍게 살펴보고자 해.

COPD_ 만성기관지염으로 인해 기관지 염증과 객담이 계속 발생하며, 폐기종으로 인해 폐포막이 파괴된다. 

만성 폐쇄성 폐질환(COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease)은 해로운 입자(담배가 대표적이지)나 

가스 흡입으로 인해 폐에서 발생하는 비정상적인 염증반응과 함께 비가역적인 파괴와 기류 제한을 특징으로 하는 호흡기 질환이야. 

특히 호흡기의 만성 염증은 기도의 구조를 변화시키면서 변형과 폐쇄를 일으키고 폐실질을 파괴하는 무시무시한 질환이지. 

염증이 오랫동안 지속되어 기관지 벽이 두꺼워지고, 가래가 늘어나고, 공기 흐름이 원활하지 않아 호흡곤란이 오게 돼. 

이러한 COPD는 호흡곤란과 만성기침을 동반하기 때문에 그 증상이 천식과 유사하여 구별하기가 힘들다고 알려져 있고, 

노인의 경우에는 천식과 COPD가 동시에 나타나는 경우도 많아. 천식은 알레르기성 질환으로 주로 젊은 층에 많고, 

COPD는 오랜 흡연이나 만성 기관지 질환으로 기관지에 영구적 손상이 생겨서 발생하는 것이라 중·노년에 많은 편이야.

COPD 환자의 모습_ 호흡이 짧아지며 신체 활동 시 호흡곤란이 나타난다. 천명, 기운이 떨어진다. 

고령의 환자는 체중감소와 함께 발, 발목 등이 붓기도 한다. 기관지염이 쉽게 재발한다. 

가슴이 조여지는 경우가 많고, 폐 속의 과도한 점액 때문에 아침에 일어나자마자 객담을 뱉어야 한다. 

또한, 산소 포화도가 떨어지기에 손끝이나 입술이 파래지는 청색증이 나타나기도 한다.

이렇게 무서운 COPD의 진단기준은 다음의 세 가지야.

1. COPD 주요증상 (노작성(勞作性) 호흡곤란, 중·노년, 흡연경력)

2. 엑스레이 검사상 평평해진 횡경막, 폐기종으로 인한 폐실질 파괴로 폐음영이 검게 나타남.

    (정상소견을 보이기도 함)

3. 폐활량 검사에서 FEV1/FVC < 0.7인 경우

위에 말했다시피 가을은 환절기로 폐렴이나 각종 호흡기 질환에 걸리기 쉬운 계절이기도 하지. 

이미 기관지가 손상된 COPD 환자의 경우, 기관지가 파괴된 상태에서 폐렴이나 호흡기 질환에 걸리게 되면 더욱 증상이 악화되어 객담이 늘어나고, 

그 결과 호흡곤란이 더 심해지게 되니 꼭 주의해야 한다고 해.

이번에 같이 살펴볼 논문은 일본 동양의학회의 것으로, COPD 환자에게 유용했던 청폐탕(淸肺湯) 치험례야. 

1례이긴 하지만 COPD 환자의 괴로움을 생각하면 자세히 봐둘 필요가 있다고 생각해. 

본 증례의 환자는 90세 남성으로 오랜 기침과 야간 호흡곤란으로 양질의 잠을 자지 못해 괴로워 해왔어. 

신장 152.0cm, 체중 35.0kg, 혈압 132/70mmHg, 체온 36.5 ℃, 맥박수 66회/분. 호흡수 20회/분으로 입원 시 특이한 사항은 없었으며, 

몇 달 전 만성경막하혈종으로 수술을 받은 후 MRSA에 감염되어 폐렴이 발생한 후 COPD가 더욱 악화되었어. 

여기서 얘기하는 MRSA는 메티실린 내성 황색포도알균으로 항생제 내성균이야. 면역력이 낮거나 소독이 미비한 경우에 잘 감염된다고 해. 

이 환자는 폐렴 발생 후 스테로이드, 내복약(카복시 시스테인, 테오필린), 항생제 치료를 받아서 혈액검사에선 염증반응이 

나타나지 않았으나 노작성 호흡곤란, 야간 호흡곤란 등과 같은 COPD의 전형적 증상으로 고통받고 있었어.

청폐탕의 구성 약재는 만병회춘 기준으로 

“當歸, 麥門冬, 茯苓, 黃芩, 桔梗, 杏仁, 山梔子, 桑白皮, 大棗, 陳皮, 天門冬, 貝母, 甘草, 五味子, 生薑, 竹茹”야. 

COPD 환자의 특징이며 만성 폐질환에서 자주 나타나는 것이 바로 야간 호흡곤란이야. 

폐기능에서도 서캐디언 리듬은 동일하게 적용되고, 코르티솔 수치가 낮은 오전 4시경부터 폐기능이 저하되기 때문에 

천식환자들도 오전 4시경에 폐기능이 현저하게 저하되고 발작빈도도 증가한다는 보고가 있다고 해. 

마찬가지로 서캐디언 리듬은 기도통관에도 영향을 미쳐서 취침 시부터 아침 시간까지 가래가 잘 끼고 객담 배출은 어려워지지. 

그래서 COPD 환자는 일어나자마자 가래를 뱉으려는 노력을 많이 한다고 하는군. 

이러한 야간 호흡곤란에 대해 서양의학에서는 약을 증량시켜서 효과가 오래 지속되게 하거나 

약을 취침 전에 투여하는 방법들을 시도하고 있어.

서캐디언 리듬(Circadian rhythm, 생체시계)_ 

인체에는 혈압, 맥박, 수면 각성을 조절하고 항상성을 유지하기 위한 활동일주기란 것이 있다. 

인체는 24시간 코르티솔과 멜라토닌 분비 변화에 따라 시시각각으로 상태가 변한다.

그러나 이 환자는 불쌍하게도 근처 의원에서 처방받은 산소치료와 양약 복용으로는 증상이 잡히지 않아서 

한방내과가 존재하는 저자의 병원에 입원하게 되었어. 

입원 시 혈액 검사 소견에서 헤모글로빈이 8.7g/dl, 나트륨 수치가 130.9mEq/L로 낮게 나타났고, 

전부터 항생제 치료를 해왔기에 폐렴에 대해선 혈액 검사상 염증 수치가 나타나지는 않았다고 해. 

또한 BNP(brain natriuretic peptide : 뇌 나트륨이뇨 펩타이드. 심장에 부하가 심한 경우 나오는 호르몬으로 이뇨, 혈관확장 등의 작용을 한다.)도 

정상 범위 내에 있어서 호흡곤란이 심부전의 악화로 나타난 건 아님을 알 수 있었어. 

X선 검사에서도 폐의 뚜렷한 이상소견은 없었고, CT에서는 폐의 우하엽 말초에 폐렴을 앓았던 흔적 정도만 나타났어. 

즉, 검사에서 특이하게 나타나는 원인이 없는데 환자는 야간 호흡곤란으로 매우 괴로운 거야.

흥미로웠던 것은 환자가 노작성 호흡곤란(활동 시 호흡곤란이 나타나는 것으로 COPD의 대표적 증상.), 

야간 호흡곤란 때문에 24시간 경피적 동맥혈 산소포화도 검사를 하고 있었는데, 

위에서 얘기한 것처럼 새벽 2시부터 오전 6시까지 산소포화도의 저하가 나타났다는 점이야.

치료를 시작하려고 보니 환자가 inhaler(흡입기)를 오래 사용해 와서 거부감이 컸고 다른 양약에 큰 개선을 보이지 않기에 한약 치료를 시작하게 돼. 

본래 일본 한의학에서 COPD 치료에 가장 쉽게 떠올리는 처방은 이번 글의 주제인 청폐탕이야.

보통 COPD 환자는 식욕부진, 침 흘림, 미열, 체력저하가 나타나는 경우가 많기에 체력과 면역력을 

개선해주고 호흡기 질환에 자주 쓰이는 많은 경우 보중익기탕을 첫 번째로 처방한다고 해.

특히 이번 환자도 食慾不振, 心下痞硬, 臍上悸, 胸脇苦滿 등의 腹證이 나타나 보중익기탕과 유사하다고 생각했으나, 

점성 객담이라 환자가 객담 배출을 힘들어하고 기침이 심하게 나타나서 한의학적으로 폐열 패턴이 강하다고 판단하였어. 

그래서 체력저하, 만성해수, 객담양이 많고 객담 배출이 어려울 때 사용하는 청폐탕을 처방하게 된 것이지. 

청폐탕은 폐열, 폐음허 패턴인 경우에 자주 투여하고 COPD와 기관지 확장증에 다용한다고 해.

기존에 먹던 양약은 그대로 복용시키면서, 청폐탕 과립제를 9.0g/day를 투여하기 시작하였어.

청폐탕을 투여한 지 10일 후, 24시간 경피적 동맥혈 산소포화도 측정을 다시 시행한 결과 청폐탕 투여 전 

새벽 2시~6시에 자주 나타났던 산소포화도의 감소와 증가되었던 심박수의 개선을 볼 수 있었어. 

15일 후에는 동맥혈 가스 분석을 실시하였어. 경비 산소 1.0l/min 투여 아래 PaCO2 44mmHg, PaO2 67mmHg이 측정되었는데, 

투여 전과 비교하면 뚜렷한 변화는 없었지만 활동성 검사에서는 변화가 나타났고 환자의 노작성 호흡곤란, 야간 호흡곤란 등이 현저하게 개선된 것을 확인하였어. 

또한 산소포화도의 평균값은 96.4%로 수월하게 상승하였고 그 변동 폭은 감소되었다는 것도 확인할 수 있었지.

산소포화도의 현저한 저하(3% 이상)를 보이는 횟수의 지표인 산소포화도 저하 지수(ODI : oxygen desaturation index)도 

투여 전 7.39에서 투여 후 5.09(Dips/hour)로 개선되었어.

입원 경과 중 발열 증상은 보이지 않았고, 혈액 검사에서도 염증 반응은 음성으로 남아 있었어, 

그 후 퇴원하여 집으로 돌아간 후에도 호흡 상태가 안정적이었고, 

낮에 산소마스크를 끼지 않는 경우도 많다는 보고가 들어왔다는 해피엔딩으로 논문은 마무리 돼.

수많은 COPD 환자가 호흡곤란과 객담으로 고통받는 것을 생각한다면, 청폐탕과 같은 선택지가 있다는 것이 참으로 다행이라고 생각해. 

얘기했다시피 일본에서는 COPD와 기관지 확장증에 다용되고 있으며 습성해수, 개선 효과를 보이는 약이야. 

기초연구에서도 점액분비 촉진작용, 호흡기점막 섬모 수송기능 촉진작용, 폐표면 계면활성물질 분비 촉진작용 등을 한다는 것이 밝혀졌고, 

그러한 작용들을 통해 기도통관과 폐포의 염증을 개선하여 진해&거담작용을 한다고 보고되었어.

청폐탕의 효과에 대한 연구를 자세히 살펴보기 전에 몇 가지 점을 기억하고 가자.

호흡기의 상피세포 표면에는 섬모가 붙어있고 섬모 위는 점액이 덮고 있어. 섬모는 폐 쪽에서 구강쪽으로 운동을 하여 외부에서 흡입되는 

먼지, 흡입 항원 등을 기도 바깥으로 내보내는 역할을 하지, 또한 상피세포에는 점액분비세포가 존재하여 점액을 분비하고 이 점액의 끈끈함은 

이물질이 들어와 점액에 붙게 해서 상피세포에 직접 붙지 못하게 하는 역할을 하고 있어. 

즉 섬모와 점액은 호흡기 건강에 매우 중요한 역할을 하고 있는 아이들이야.

그럼 청폐탕의 습성해수에 대한 작용기전을 살펴볼까? 4가지로 나눌 수 있어.

1. 기도 점막상피세포에서의 수분(점액)분비촉진작용

2. 기도 점막상피세포에서의 파괴된 섬모의 재생과 섬모운동 촉진

3. 항염효과

4. 구심신경 억제로 인한 기침반사 억제

첫 번째, 수분분비촉진작용부터 가볍게 살펴보자.

청폐탕은 수분 투과성을 용량 의존적으로 촉진시킨다고 해. 

이는 청폐탕이 아쿠아포린 채널5의 활성화를 촉진시켜 수분 분비가 촉진되는 것이야. 

아쿠아포린 채널이란 세포막에서 수분의 이동을 조절하는 막단백질을 말하는 것이지. 

과학이 발전하면서 아쿠아포린은 TRPV와 더불어 한약의 다양한 작용기전을 밝히는 데 큰 도움을 주고 있어. 

이러한 아쿠아포린 채널은 총 12종류로 다음 표에 잘 나와 있어.

보다시피 아쿠아포린 채널 5번 표의 AQP5는 타액선, 한선, 폐에 존재하여 수분이동을 조절하는 막단백질이지. 

청폐탕은 이렇게 폐에 존재하는 아쿠아포린 5번을 조절하여 점액분비를 촉진시켜 이물질의 흡착과 이물질 배출을 돕게 되는 것이야.

COPD 환자는 점착성 가래, 즉 배출하기 힘든 가래로 고생을 하는데 청폐탕의 이러한 작용으로 폐상피세포에 질척하게 

붙어있던 가래가 수분분비 증가로 미끌미끌하게 되어서 배출하기 쉽게 되는 것이지!

또한 청폐탕을 투여했을 때, 투여하지 않은 정상군과 비교하여 투여 15분 후부터 점액분비가 증가되어 24시간까지 유지되는 것을 확인했다고 해. 

청폐탕이 폐상피세포에 존재하는 아쿠아포린 채널 5번을 조절하여 기도액을 증가시키고 섬모운동을 항진시켜 

통관작용을 활발하게 해 기침과 가래가 사라지는 것으로 보인다.

두 번째, 겁나 중요한 섬모재생과 섬모운동 촉진이야.

연구에 의하면 용량 의존적인 청폐탕은 담배연기로 유발된 섬모운동 저하를 개선하여 기도통관작용을 개선하였어. 

이는 B2 자극제를 기본으로 하는 다른 거담제에 비해 효과가 동등하거나 좋은 것으로 나타나고 있어. 

또한 재밌는 것은 폐가 건강한 경우에도 청폐탕을 투여하면 기도점액상피에 있는 섬모의 수송운동을 증가시키는 것으로 나오고 있어.

위의 사진에서 볼 수 있는 것처럼 청폐탕은 섬모운동 촉진뿐만 아니라 담배 연기로 군데군데 파괴된 기관지 상피세포의 섬모들을 재생시키기도 하지. 

세 번째, 중요한 항염 효과야.

얘기했다시피 만성적인 기관지염을 청폐탕이 개선해준다고 해. 

특히 이 항염 작용의 대부분은 주로 감초의 작용이라는군. 

감초의 주성분인 글리시리진산이 TNF-a, NF-kB를 용량 의존적으로 억제하여 소염 효과를 보인다고 하네. 

이건 내가 개인적으로 좋아하는 내용인데, 글리시리진산이 분해돼 글리시레트산이 되면서 코르티솔의 코르티손 분해를 막아 소염 효과를 일으키게 되는 거야. 

자세히 말하자면 너무 기니까 이건 이 정도만 알아두고 넘어가자.

네 번째, 구심성 신경 흥분을 억제하여 기침을 개선하는 것이야.

이는 맥문동탕과 동일한 기전으로, 청폐탕에도 포함된 약재인 맥문동이 큰 역할을 하는 것으로 보여. 

기침반사는 유해자극이 신경으로 전달되어 상후두신경을 자극하여 반사적으로 기침이 나오는 것이라고 해. 

만성적으로 기침을 호소하는 환자는 유해자극 외에도 구심신경이 흥분되어있어 기침이 과도하게 나타나고 있다고 하네. 

이러한 구심신경성 흥분으로 인한 기침을 맥문동의 오피오고닌 등이 억제하여 그 결과 상후두신경이 과다하게 자극되어 나타나는 기침을 개선한다고 해.

지금까지의 내용을 종합하면, 청폐탕은 이물질과 점액이 과다하게 붙은 호흡기점막의 수분분비를 늘리고 섬모운동을 활성화시켜 이물질과 객담 배출을 도와주지. 

이와 동시에 만성적인 염증을 개선하고, 과다하게 흥분된 신경을 억제하여 과도한 기침을 막아주는 훌륭한 약이라고 볼 수 있어. 

한편 청폐탕은 소염, 항균 작용을 가진 청열제가 많이 들어있기 때문에 장기 투여할 때는 보중익기탕과 같은 

보익제와 병용해서 투여하는 것을 추천한다니 다들 잘 알아두면 좋을 것 같아. 

                                                                                                                                                                                                                               글_지현우

출처 - On Board 2018 AUTUMN