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지난 기고에서는 체계적인 침 치료의 개요를 대표적인 증례 중심으로 말씀드린 바있습니다. 

앞으로 10회 이내의 연재를 통해 통증에 대한 구체적인 이야기를 이어가볼까 합니다. 

이번에는 한의원에서 흔히 볼 수 있는 여러 질환들에 경추의 문제가 어떻게 연관되는지 살펴보겠습니다. 

다만, 진료현장의 경험과 현재까지의 근거들을 종합해 현재의 시점에서 말씀드리는 치료방식임을 먼저 밝히며, 

앞으로 더 많은 근거와 세심한 경험이 더해져서 5년 후, 10년 후에는 보다 발전된 결과가 나타나길 기대합니다.

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어떤 경우에 경추 문제를 고려해야 할까?

목이 아프다는 사람은 목부터 치료하는 것이 일반적입니다. 

그렇다면 어떤 경우에 경추와의 연관성을 생각해야 할까요? 대표적으로 테니스 엘보를 예로 들 수 있습니다. 

이 말을 들으면 ‘팔꿈치가 아프다고 한의원에 온 환자를 문진하고 이학적 검사를 시행하는 것도 어려운데 경추까지 확인을?’이라고 생각하실지 모릅니다. 

하지만 이미 여러 자료에 그에 대한 언급이 있습니다. 

Maigne은 《척추 통증의 진단과 치료》라는 저서를 통해 테니스 엘보 환자의 근전도에서 C6과 C7 지배영역에서 신경장애가 나타났으며, 

테니스 엘보의 약 40%는 경추로부터의 방사통이 문제인 것으로 보고하고 있습니다.¹⁾ 

또한 Bence, Jesel 등도 상지의 병변을 근전도 또는 X-ray를 통해 척추증(spondylosis)으로 진단하여 이 주장을 뒷받침합니다.^{2) 3)}

하지만 안타깝게도 한의원 진료현장에서는 척추증을 진단할 의료기기 대신 손을 최대한 활용해야 합니다. 

다행히도 Maigne은 C5에서 C7까지 병변이 있는 사람은 근전도의 문제뿐만 아니라 견우(肩髃)(LI15), 곡지(曲池)(LI11), 양계(陽谿)(LI5) 주변의 압통이 나타나거나, 

상완 측면부나 견갑내측의 피부가 과민해 질 수 있음을 제시하고 있습니다.

                                                   경추의 문제를 살펴봐야 할 증상들(pictorial chart) 

이렇게 글을 쓰다 보니 책과 논문에서 급격하게 흥미를 상실하고 다음 글로 넘기는 분들이 있을까 걱정입니다. 

이후에는 한의원에서 직접 정리한 자료와 그림 및 표로 설명하는 것이 더 나을 것 같습니다. 

위 문단은 ‘테니스 엘보의 40% 정도에서는 경추부의 원인을 고려해야 한다.’ 이렇게 한 줄로 정리하겠습니다. 

테니스 엘보 이외에 또 어떠한 경우에서 경추에 돋보기를 들이대야 할지 이미지로 정리를 해보았습니다. [그림 1.] 

이제부터 보게 될 자료들은 경추 질환에 대한 포스터 발표를 준비하면서 제작한 것입니다. 

한의원에 내원한 남자 25명, 여자 32명, 총 57명의 환자를 대상으로 조사한 결과입니다. 

12세부터 64세까지의 연령 평균 및 표준편차는 39.49±11.02세입니다. 

전체적인 분포를 한 눈에 보기 위해 pictorial chart를 그려보았지만 포스터 발표에서도 보고 간 사람이 많지 않았다는 안타까움이 있습니다. 

그림을 멀찌감치 두고 느낌만 보자면 위쪽의 두통, 편두통, 현훈이 20% 정도를 차지하고, 붉은 색의 경추통이 절반 이상을 차지합니다. 

나머지는 등과 어깨의 통증, 팔 저림, 팔꿈치 통증이 채우고 있습니다. 

어떤 경우에 경추를 고려해야 하는지 대충 감을 잡으시면 됩니다.

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경추 문제를 진단하는 방법들

이번 호부터 읽는 분들을 위해 경추 문제를 진단하는 4가지 방법을 간단히 정리해 보겠습니다. 

             근력검사 동영상

① 상지의 감각검사

환자와 마주 앉은 상태에서 한의사는 손톱으로 환자의 좌우측을 동시에 긁어보면서 ‘양측에서 감각이 똑같이 느껴지나요?’, 

‘한쪽이 둔하거나 남의 살 같은가요?’라고 확인합니다. [표 1.]

② 상지의 근력검사

환자와 마주 앉은 상태에서 양측의 근력을 저항검사로 확인합니다. 물론 건측부터 시행합니다. [표 2.]

③ 후관절 연관통 영역 [그림 2.] 

환자는 엎드려 누운 상태에서 상의를 걷어 올려 등을 노출하고, 방광경 2선을 따라 T7 영역부터 머리 쪽으로 집어 올려 감아봅니다. 

[그림 3.] 시행할 때는 환자가 따가워하며 통증을 느끼는 부위, 과민한 부위를 찾아봅니다. 

같은 부위에서 한의사는 피부가 두껍게 잡히거나 감아올려질 때 저항이 느껴지거나, 땀구멍이 커 보이는 징후를 볼 수 있습니다.

C4 이상은 목의 측면이나 상부경추 주변의 피부가 과민해지는 것을 관찰할 수 있습니다.

                                                              집어 올려 감아보기(pinch-roll test) 

                                                   경추 후관절의 연관통 영역

                                   (Dwyer, 1990의 연구에 기반 하여 다시 그림)

④ 후관절 촉진

환자는 바로 눕고, 한의사는 경추 7번부터 2번까지 관절기둥(articular pillar)을 경추의 추체 방향으로 깊이 눌러가면서 경추 레벨마다 압통을 확인합니다.

종합하면 환자를 앉혀 둔 상태에서 감각과 근력을 확인하여 이상이 있는 레벨을 예측하고, 

이 후 엎드리게 한 뒤 등을 꼬집어보고 앙와위로 눕힌 뒤 후관절을 촉진해서 치료할 부위를 확정하는 것입니다. 

                                                             4가지 검사방법에 따른 결과(bubble chart) 

위의 4가지 검사를 두통, 경추통, 어깨통증, 상지통, 팔꿈치 통증을 앓는 환자 57명에게 시행하였으며, 

한눈에 볼 수 있도록 bubble chart와 표로 정리하였습니다. [그림 4., 표 3.] 

감각검사에서 이상이 없는 경우가 절반 이상이지만, (57례 중 37례) 후관절 촉진에서는 

이상이 없는 경우가 거의 없고 (57례 중 1례) 대부분의 경우에서 압통이 나타났습니다.

약간은 다른 결과가 나타난 이유는 다음과 같이 생각해 볼 수 있습니다. 

첫 번째로 감각 이상은 환자의 반응에 전적으로 의존하는 검사지만 근력검사, 집어 올려 감아보기, 후관절 촉진 등은 

           한의사의 주관이 상당히 개입되는 검사이기 때문에 차이가 발생할 수 있습니다. 

두 번째로 앉아서 시행한 감각과 근력검사에서 이상이 있었던 부위는 ‘과민도나 압통도 나타나지 않을까?’라고 

           예측하기 때문에 이후의 후관절에 대한 검사를 과하게 시행했을 수도 있습니다. 

세 번째로 경추통이 있는 경우에 후관절의 압통은 일반적으로 대부분 나타납니다. 일자목(경추의 과소전만)에서는 

           무증상이라도 후관절 압통이 나타나 그 결과에 포함되었을 수 있습니다.

위 검사에서는 몇 가지 주의할 점이 있습니다. 

먼저 후관절의 연관통 영역을 집어 올려 감아보는 검사에서 C5 이하의 레벨은 등에서 검사를 하지만 C4 이상의 레벨은 

목 측면부의 좁은 면적에서 하므로 정확한 검사를 하기 어려울 수 있습니다. 

또한 먼저 언급했듯이 일자목 상황에서는 C4~6 후관절의 압통이 여러 곳에서 발생하므로 좀 더 세심하게 살펴야 합니다.

마지막으로 추간판 탈출증 환자가 MRI를 가져오는 경우엔 디스크의 병변이 보이는 레벨을 중심으로 살펴볼 필요가 있습니다. 

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경추 진단법에 심부건반사는 왜 없는가?

정형외과적으로 상지부의 검사를 할 때는 원래 〔감각검사-근력검사-심부건반사(Deep Tendon Reflex; DTR)〕가 기본입니다. 

진료현장에서 감각검사와 근력검사는 시행하기 쉽고 일정 부분 재현성도 있지만, 심부건반사는 

환자마다 개인차가 커서 건반사의 저하가 있는 경우를 명백하게 판명하기 어려울 때가 있습니다. 

그리고 임상적으로도 하위 운동신경원(lower motor neuron) 병변에서는 건반사가 저하되고, 

상위 운동신경원(upper motorneuron) 병변에서는 건반사가 항진됩니다. 

하위 운동신경원 병변이 일차 진료현장에서 흔하고, 상위 운동신경원 병변은 드물게 나타나므로 

일차 진료를 위주로 하는 한의사에게는 심부건반사의 항진을 관찰하는 것이 드문 일입니다. 

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경추부의 후관절을 자극하는 침법

하지만 환자의 의식 상태에 변화가 있거나, 심각한 병이 있는 경우에는 심부건반사에 더하여 바빈스키 검사(Babinski`s test), 

발목 클로누스 검사(ankle clonus) 및 호프만 검사(Hoffman`s test)를 진행하고 진료기록부에 기록해 두어야 합니다. 

뇌종양이나 뇌출혈의 과거력이 있는 경우에는 검사에서 양성이 나타날 수 있으니 기억해두어야 합니다.

논문 인용은 되도록 배제하려고 했는데 그래도 따분함을 꾹 참고 논문 하나만 더 보도록 하겠습니다.

일본 메이지 대학 통합의료센터 Nakajima와 Inoue가 2013년에 발표한 케이스 시리즈입니다.⁵⁾ 

경추부 척추증으로 인한 방사통(cervical spondylotic radiculopathy)으로 진단받은 

환자 15명을 대상으로 한 연구인데, 외래에서 4주간 주 1회 침 치료를 시행하였습니다. 

침 치료는 증상과 연관이 있는 경추 레벨의 부척추근(paraspinal muscle)에 0.18×40㎜ 규격의 침을 10~20㎜ 깊이로 자입 하였으며, 

이후에 초당 1회의 주기로 20초 정도 제삽(提揷)을 시행한 뒤 발침하였습니다. 

이는 2009년에 Inoue가 경추통에 대한 국소주사치료와 침 치료의 효과를 비교했던 무작위대조 임상시험에서 사용한 방법과 같습니다.⁶⁾

15명의 환자에게서 3개월 이상 지속된 증상은 상지통 9례, 감각이상(paresthesia) 5례, 상지통과 감각 이상을 동시에 보이는 1례로 나타났습니다. 

감각 이상을 보이는 6례 중 1례에서 감각이 저하되었으며, 나머지 5례에서 감각저하는 없었습니다. 

경과는 시각적상사척도(VAS)와 경추 및 상지통 설문지를 통해 관찰하였는데 대부분 증상이 호전됐다며 굉장히 너그러운 결과를 보고하고 있습니다. 

주목할만한 점은 4주간의 치료에도 반응을 보이지 않는 2례에 대한 보고입니다. 

2례 모두 감각이상을 보이는 경우였으며 그 중 1례는 건측에 비해 감각이 저하된 환자였습니다.  

이는 [그림 4.]와 상응하는 결과를 보여주는데, 감각 이상을 보이는 환자 중 감각이 저하된 경우는 

50% 미만에서 나타나며 예후가 4주 이상으로 길어진다는 것입니다. 

즉, 감각의 저하가 나타나면 일반적인 근육통보다 예후가 길어진다는 것이죠. 

이는 본인의 졸저《숲을 보는 요통치료》에서 제시한 요통의 예후와 일치합니다. 

요통에서도 단순한 근육통은 2주 남짓이면 좋아지지만 하지에 감각 저하가 나타나면 4주 이상, 근력 저하가 나타나면 8주 이상으로 예후를 잡습니다. 

경추 문제로 인한 상지통의 예후도 이와 궤를 같이 합니다.

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경추 검사 바로 시행하기 

환자들은 보통 치료 전후에 바로 변화가 나타나는 것을 좋아합니다. 

그렇다면 경추 치료에 있어서 어떤 것들이 치료 전후의 변화를 즉시 반영해줄 수 있을까요? 

                                           경추 후관절 자침(우측 C4-5)

경추 후관절을 목표로 침을 자입할 때는 후관절을 촉진하여, 증상과 연관 있는 부분의 협척혈에 0.25×40㎜의 침을 자침합니다. 

추가로 협척혈에서 외측 1㎝, 상방 0.5㎝ 지점에 침을 자입하여 두 침첨이 만나도록 합니다.

상지의 근력변화는 하부경추(C7-8)에서는 손가락을 벌리게 하고 저항을 주면 되므로 관찰이 용이하지만, 

여타의 위치에서는 엎드려 경추부에 침을 맞은 상태로는 관찰하기 어려운 측면이 있습니다. 

하지만 감각변화는 경추부에 침을 꽂아 둔 상태에서도 살필 수 있기 때문에 감각저하를 동반한 환자는 치료하면서 내심 반갑기까지 합니다. 

후관절 연관통 부위를 꼬집어보는 검사도 가능합니다. 

저는 이것을 치료 전후의 변화를 살피는데 유용하게 사용하고 있습니다.

또한 후관절 압통 여부를 관찰하고 문제가 있으면 봉침 치료를 4~5회 진행합니다. 

재진 시마다 검사하면 환측의 압통이 줄어들면서 건측의 압통이나 경결이 심해지는 경과를 관찰할 수 있습니다. 

대부분의 증상이 옮겨가는 경우, 또는 환측의 압통이 사라지는 경우를 봉침 치료의 종료시기로 잡고 이후에는 일반 침 치료를 1~2주 정도 지속합니다.

이번 연재는 여기까지하고 다음을 기약하면서 짧은 안부를 전합니다. 

오늘도 즐거운 치료실 만들어 가시길!! 

                                                                                                                                                                                                           글_정다운 

                                                                                                                                                       푸른산한의원 원장, 한의정보협동조합 이사장 

                                                                                                                                                                                 저서_ 《숲을 보는 요통치료》

「1) Maigne R, Nieves WL. Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin. 2nd ed. FL: CRC press; 2006. 365 p.

2) Bence YR, Commandre F, de Bisschop G, et al. Recurrent epicondylalgias: value of electrophysiological studies (135 cases). Electrodiagn Ther. 1978; 15(3): 103-16. French.

3) Jesel M, Simon M, Foucher G. Carpal tunnel syndrome: clinical and electrologic forms. Results after neurolysis (88 cases). Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin. 1986; 16(1): 73-85. French.

4) Dwyer A, Aprill C, Bogduk N. Cervical zygapophyseal joint pain patterns. I: A study in normal volunteers. Spine (Phila Pa 1976). 1990; 15(6): 453-7.

5) Nakajima M, Inoue M, Itoi M, et al. Clinical effect of acupuncture on cervical spondylotic radiculopathy: results of a case series. Acupunct Med. 2013; 31(4): 364-7.

6) Inoue M, Hojo T, Nakajima M, et al. Comparison of the effectiveness of acupuncture treatment and local anaesthetic injection for low back pain: a randomised controlled clinical trial. Acupunct Med. 2009; 27(4): 174-7. 」 

출처 - On Board 2018 AUTUMN