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약 드실 시간

- 스테로이드 

1950년 부신피질 호르몬을 규명하고 그 구조와 생물학적 작용을 연구한 공로로 에드 

워드 켄들, 타데우시 라이히슈타인, 필립 헨치 세 사람에게 노벨의학상이 공동 수여되었습니다.

메이요 클리닉 생화학과 과장 에드워드 켄들(Edward Kendall, 1886-1972) 박사는

1935년 이후 소의 부신(adrenal glands)으로부터 여러 화합물을 추출하였습니다. 

그는 이 화합물(compounds)에 알파벳 A부터 F까지 이름을 붙였는데요, 

그 가운데 '화합물E'와 '화합물F'가 인간에게 효과를 보이는 것으로 밝혀졌습니다. 

바로 화합물E가 그 유명한 코르티손(cortisone)이며 화합물F는 하이드로코르티손(hydrocortisone)입니다. 

1952년 ‘화합물F’를 피부병 환자의 피부 국소 병변 부위에 적용하는 치료 방법이 처음으로 소개된 이후 

당질코르티코이드(glucocorticoid)는 피부병 치료의 ‘새로운 시대’를 열었습니다.
1) 그 이후 약 60년간 당질코르티코이드는 광범위한 증상과 질환에 사용되며 그 치료적 스펙트럼을 넓혀나갔고, 

지금은 피부과 질환의 통치약으로써 자리매김하게 되었습니다.

당질코르티코이드의 주요한 작용은 염증 과정에 관여하는 다양한 유전자의 스위치를 끄는 것(switch off)입니다.

만성적인 염증 과정에는 다양한 사이토카인, 케모카인,접착 단백질들, 염증성 효소, 수용체, 각종 단백질이 관여하는데, 

당질코르티코이드는 염증 발생의 여러 단계에서 영향을 주어 염증 반응을 차단합니다.2)

(Lagos BR, Maibach HI. Topical corticosteroids:

unapproved uses, dosages, or indications. Clin Dermatol. 2002 ; 20(5) : 490-2.에서 수정 인용)

피부과 질환에 활용하는 국소 스테로이드제를 영어로는 topical corticosteroids, 줄여서 TC라고 부르기도 합니다. 

스테로이드가 염증 과정에 관여하기 때문에 피부의 각종 염증성 질환, 습진, 피부염 등에 광범위하게 활용이 되고 있는데요, 

다음 도표를 보시면 매우 다양한 질환에 국소 스테로이드제가 활용되고 있음을 알 수 있습니다. 

이 표에서는 질환의 특성에 따라 국소 스테로이드제에 잘 반응하는 경우부터 잘 반응하지 않는 경우까지 구분하고 있습니다.

국소 스테로이드제를 처방할 때는 이러한 질환 특성을 감안하여, 국소 스테로이드 등급 기준에 따라 강도를 조절하여 처방하는 것이 권장됩니다. 

여기서 말한 ‘등급 기준’이란 스테로이드 성분과 함량에 따라서 국소 스테로이드제 등급을 7단계로 나누는 것인데요. 

1단계가 가장 강하고 7단계로 갈수록 순차적으로 약한 효능을 발휘합니다.

그런데 ‘양날의 검(double-edged sword)3) ’이라는 표현에서 알 수 있듯이 국소 스테로이드 오남용에 대한 우려 역시 적지 않습니다. 

국소 스테로이드제의 부작용은 크게 국소적(local)인 증상과 전신적(systemic)인 증상으로 구분할 수 있는데, 피부에 대한 국소적 부작용부터 알아보겠습니다.

우선 피부 감각에 영향을 미쳐 얼얼한 느낌(stinging)과 불쾌감(irritation)이 즉각적으로 나타날 수 있습니다.

표피(epidermis)층에 대한 부작용으로는 위축(atrophy), 피부색 변화(hypo/hyperpigmentation), 

광과민반응(photosensitivity), 피부장벽기능 상실(loss of skin barrier function), 피부 노화 등이 보고되었습니다. 

진피(dermis)층에서는 상처 치유(wound healing) 및 콜라겐 생성 과정에 영향을 주어 말초 모세혈관확장(telengiectasias), 

궤양, 상처 회복 지연, 튼살(striae distensae), 광선 자반증 등의 증상을 유발하기도 합니다.

다음으로 전신적인 부작용을 살펴보겠습니다. 

스테로이드는 면역 기능에 영향을 주기 때문에 피부의 감염 위험을 높입니다. 

더불어 알레르기성 접촉성 피부염, 구 주위염(perioral dermitis), 스테로이드 유발성 주사비(steroid-induced rosacea), 

여드름(acne) 등의 피부질환을 야기할 수 있습니다. 게다가 국소 스테로이드제를 사용하다 중단할 경우에는 

금단 증상(withdrawal) 혹은 리바운드 증상이 나타나기도 합니다. 

건선,안면부 홍반은 스테로이드 리바운드 증상의 대표적인 것으로 알려져 있습니다.

국소 스테로이드의 효과는 매우 강력하기에, 피부에 나타난 각종 트러블들을 일시에 사라지게 하는 마법처럼 느껴집니다. 

외모를 중요하게 여기는 사회일수록 작은 피부 트러블에도 민감하게 반응하는 경우가 많으므로 

국소 스테로이드제 남용은 일종의 사회 현상처럼 여겨지기까지 합니다.

어떤 이는 국소 스테로이드의 마법에 중독(addiction)되기도 합니다. 

스테로이드 중독(steroid addiction)이란 만성적인 국소 스테로이드 남용으로 인해 피부가 예민해지는 상황을 말하는데요, 

햇빛에 민감하게 반응하는 지루성 피부염, 붉은 피부 증후군(red skin syndrome), 스테로이드 유발성 주사비 피부염(steroid-induced rosacea-like

dermatitis), 국소 스테로이드에 의해 망가진 얼굴(topical corticosteroid-damaged face) 등 다양한 형태의 스테로이드 중독 케이스가 보고되고 있습니다.4)

그림 1. 스테로이드 부작용으로 인한 붉은피부증후군 

이는 모두 국소 스테로이드제 오남용으로 인해 피부가 제 기능을 다 하지 못하여 나타난 것입니다. 

스테로이드를 사용하면 즉각적으로 피부 상태가 호전되는 것처럼 보이기 때문에 심리적으로도 약에 의존하게 되는데요, 

이로 인해 중독/의존성(addiction/dependence) 경향이 더욱 심화되기도 합니다.

그렇다면 우리는 광범위하게 활용되고 있는 스테로이드제를 어떤 시각으로 바라봐야 할까요?

많은 환자들이 피부과에서 국소 스테로이드 처방을 받아 사용하다 한의원에 내원합니다. 

그들은 아토피 피부염, 지루성 피부염, 만성 두드러기, 건선, 습진 등 다양한 피부 증상을 치료할 목적으로 스테로이드 처방을 받았노라 이야기합니다. 

가끔은 명확한 진단명을 듣지 못한 상태에서 연고 처방을 받았다는 이야기를 하기도 합니다. 

한의원에 방문하게 된 이유는 좋아졌다가 재발하는 피부 증상을 해결해 줄 새로운 대책을 찾기 위해서이죠.

지금으로부터 십 년 정도 전에 일선 한의원과 양방 피부과 학회 사이에 법적 시비가 붙은 적이 있습니다. 

양방 피부과 학회에서는 일선 한의사가 “아토피 피부염의 원인은 스테로이드 오남용”이라는 잘못된 의학 지식을 주장하고 있다며 한의원을 고발 조치했습니다. 

한의원측에서는 스테로이드가 사용되지 않아도 될 피부질환에 스테로이드를 성급하게 처방하는 의료 행태에 대한 문제 제기였다고 주장했습니다. 

아토피 치료에 대한 논쟁이었다고 볼 수 있는데요, 누구의 주장이 진실에 더 가까울까요?

피부 증상을 이해하기 위해서는 피부의 기능에 대해서 조금 더 살펴볼 필요가 있습니다. 

피부는 본질적으로 외부와의 경계를 형성하기 때문에 외부의 여러 자극으로부터
내부의 항상성을 유지할 수 있도록 하는 보호 기능(protective)이 있습니다.5) 

이를 위해서 물리 화학적으로 특수한 구조(structure)를 유지해야만 하는데요, 

이러한 피부의 기능 단위를 피부 장벽(skin barrier)이라고 부릅니다.

그림 2. 피부 장벽(Skin barrier) 모식도 

피부란 단순히 우리 몸의 겉을 둘러싼 죽어있는 껍데기가 아닙니다.
다양한 보호 기능을 수행하기 위해 역동적으로 살아 움직이는 조직6)이라는 인식의 변화가 필요합니다.

그림 3. 발전된 각질층(SC) 개념 

(filaggrin : filament aggregating protein)

다양한 자극에 적절하게 대처할 수 있는 피부 장벽의 능력이 저하된다면 여러 가지 피부 증상이 나타날 수 있습니다. 

어찌 보면 피부의 증상이라는 것은 생리적 피부 장벽이 파괴되어 나타나는 하나의 징후(sign)이기도 합니다.

그림 4. 장기간 국소스테로이드 연고를 도포한 환자에게서 나타난 피부 증상 

피부 장벽 기능 저하가 보고된 대표적인 질환은 아토피 피부염과 건선입니다. 

만성·난치성 피부질환의 기저에는 대개 피부 기능 저하가 깔려있습니다. 

이 때문에 최근 아토피 피부염 치료에서 주요 관심사 가운데 하나는 ‘어떻게 하면 피부 장벽 기능을 회복시킬 수 있는가’입니다.7)

스테로이드와 소염제로 계속해서 염증 반응을 억제하는 게 능사일까요?

국소 스테로이드제가 피부 장벽 기능에 영향을 미친다는 연구가 있습니다.

스테로이드가 지질 합성 과정에 영향을 끼치기 때문에 피부장벽 기능이 회복되는 속도를 지연시킨다는 것입니다.8) 

특히 아토피 피부염, 건선 등에서 피부 장벽 기능이 저하된 경우가 많은데,
이럴 때 스테로이드를 과도하게 사용하면 오히려 환자의 피부가 정상적으로 기능하는 것을 방해할 수 있습니다.
이러한 측면에서 볼 때 스테로이드를 신중하게 사용하자는 주장이 더 일리가 있어 보입니다.

피부 장벽 기능 회복이라는 관점에서 바라볼 때 한의학적 피부 치료의 강점이 더욱 부각됩니다.

예부터 ‘피부는 오장육부(五臟六腑)의 거울’이라는 말이 있습니다. 

한의학에서는 피부를 단순한 껍데기로 보는 것이 아니라, 

오장육부의 생리적 기능과 밀접하게 관련된 오체(五體) 중 하나로 인식합니다. 

그렇기 때문에 단순히 피부에 무언가를 바르고 태우고 벗겨내는 데에만 주목하지 않았습니다. 

한의학의 강점은 자연 친화적인 치료 개입을 통해 오장육부의 호흡출납 기능을 되살림으로써 피부로의 기혈 순환 자체를 개선하는 것입니다.

피부 장벽 기능이 스스로 되살아나도록 돕는 것으로 생각할 수 있습니다. 

한방 치료가 피부 장벽 기능에 미치는 긍정적 영향들이 하나둘씩 보고되는 것 역시 매우 반가운 일입니다.

출처-On Board 2017 SPRING '약 드실 시간 : 국소스테로이드