만 과민 반응을 일으키는 것을 뜻한다. 비염뿐 아니라 두드러기, 천식은 모두 대표적인 알레르
기 반응이다. 최근 영어의 세력이 커지는 관계로 ‘알러지’라고 발음하는 경우가 많지만,
이 단어는 원래 독일어(Allergie)에서 들어온 말이기에 표준 외래어 표기상 ‘알레르기’가 맞다.
그런데 KCD에서는 또 ‘앨러지’라고 적고 있다. 나라가 하는 일이 원래 이렇게 합이 안 맞다.
B Cell
우리 몸에는 크게 두 가지 획득 면역(acquired immunity) 유형이 있다. 하나는 세포매개 면역
이라 불리는 T cell 면역인데, 이 과정에서는 활성화된 T cell들이 림프절로 모여서 이물질을 파
괴시킨다. 또 하나의 유형은 체액성 면역인데, 혈액을 통해 항체를 순환시킴으로써 이물질 침입
에 대응하기 때문에 그렇게 부른다. 물론 이 두 가지 유형의 면역 과정은 아주 밀접하게 연관되
어 작동하지만, 어쨌든 알레르기 질환에서는 B cell이 중요하다. B cell이 만들어낸 항체(Ab),
그중 특히 IgE가 비만 세포(mast cell)에 결합하여 복잡한 면역 과정을 발동시킨다.
Cause
알레르기 반응을 일으키는 원인 물질을 알레르겐(allergen)이라고 부른다. 지역과 개인에 따라
차이가 있지만 나무·잔디·잡초 꽃가루와 집 먼지 진드기, 동물 털, 일부 곰팡이는 대표적인 효
과가 입증된 알레르겐이다. 알레르기 비염을 고초열(hay fever)이라고도 부르는데 마른풀 때문
에 염증 반응이 야기되었다는 뜻을 담고 있다. 군인들이 괜히 잡초를 뽑았던 게 아니다.
DNS(Deviated Nasal Septum)-비중격만곡증
비중격은 좌우 코를 가르는 콧속 중앙부의 반듯한 벽을 말하는데, 비중격이 반듯하지 않고 휘어있는 경우를 비중격만곡증이라 한다.
코가 삐뚤어지게 술을 마셔본 적이 있는 당신 것도 조금은 휘어 있다. 알레르기 비염 환자에서 비중격만곡이 동반되어 있을 경우
갑개 수술과 함께 비중격교정술을 고려할 수 있다고 권고하는데, 시술 방법은 다소 무시무시하다.
한쪽 비강 내로 절개를 한 후 비중격 연골과 점막연골막을 조심스럽게 박리하고,
굽은 연골 부위를 펴서 남는 부위는 제거해버리는 그런... 심각한 비후성 비염이 아니라면 고려하고 싶지 않을걸.
IgE
알레르기 질환은 혈액 내 많은 양의 IgE 항체 출현으로 특징지을 수 있다.
더 일반적인 항체 IgG와 구분 짓기 위해서 IgE를 레아진(reagin) 또는 민감성 항체라고 부른다.
IgE는 비만세포와 호염구에 강력하게 들러붙고, 한 번 붙으면 잘 안 떨어진다.
그러다 과거에 인지했던 동일한 항원(Ag)이 다시 인체에 들어오면, 그것들은 비만 세포에 부착된 항체(IgE)와 결합한다.
그러면 이제 histamine, leukotriene, cytokines 등 다양한 매개 물질들이 분비되면서 코가 간질간질하고 콧물이 쏟아지는 거다.
Family History-가족력
환자의 75% 정도가 25세 이전에 증상이 시작되는 것으로 볼 때 항원에 대한 감작은 소아기에 일어날 것으로 추정된다.
부모 중 한쪽에 알레르기가 있을 때 자녀가 알레르기 질환에 걸릴 가능성은 50% 정도이며,
양 부모가 알레르기 질환을 가지고 있다면 확률은 약 75%로 증가하니 이런 건 안되면 부모 탓, 조상 탓을 해도 좋다.
Guideline
‘비염약만 먹으면 졸려~’라고 말하던 시절이 있었다. 비염약 항히스타민제의 부작용이 바로 ‘졸림’이기 때문이다.
현재 가이드라인에서는 알레르기 비염에 있어 졸림 부작용이 덜한 2세대 항히스타민제, 류코트리엔 수용체 길항제, 비강 내 스테로이드 사용을 강하게 권고하고 있다.
비충혈 증상에 대해서는 국소 혈관 수축제 단기 사용만을 권장하며, 경구용 스테로이드를 장기간 복용하는 것은 절대 비추란다.
우리 한의사들에게는 우수한 한약 처방들이 있으니 ‘M'항목을 눈여겨보시라.
Histamine-히스타민
히스타민은 외부 자극에 대하여 신체가 빠른 방어 행위를 하기 위하여 분비하는 유기 물질 중의 하나이다.
히스타민은 주로 비만세포(mast cell) 내에 커다란 과립 형태로 저장되어 있다가,
이물질에 의한 상처나 침입에 대해
① 해당 부위의 혈액량을 증가시킴 ② 혈관을 확장 ③ 모세혈관의 투과성을 높임의 방식으로 대응한다.
일반적인 콧물약이란 이 히스타민을 차단하는 소위 항히스타민제인데, 이 반응을 무조건 차단한다고 치료가 되겠나, 안 되겠나?
Immunology-면역질환
알레르기 질환을 설명하는 ‘Th1/Th2 균형’ 가설이란 게 있다. Th1 cell로부터 시작되는 type-1 경로는 세포매개 면역과 관련된 사이토카인들을 주로 만들어낸다.
반면 Th2 cell로부터 시작되는 type-2 경로는 체액성 면역과 관련된 사이토카인을 주로 만들어낸다. 하나의 경로가 활성화될 때 다른 하나의 경로는 하향 조절되는데,
알레르기 질환은 type-2 경로가 지나치게 활성화된 게 문제라는 것이 가설의 골자다.
침구치료가 알레르기 비염에 효과를 일으키는 기전 중 하나도 Th2 우세로부터 다시 인체 면역반응의 균형을 다잡는 것이다.
J30
혈관운동성 및 알레르기성 비염에 해당하는 상병 분류는 J30이다. 대분류 J코드는 호흡계통의 질환에 해당하는 상병명들이 포함되어 있고,
그중 중분류 J30-J39는 상기도의 기타 질환과 관련된 상병명을 다루는데 그중에 비염 관련 상병을 배속했다.
세분류를 살펴보면 J30.0 혈관운동성 비염, J30.1 화분에 의한 앨러지 비염, J30.1 화분에 의한 앨러지 NOS, J30.2 기타 계절성 앨러지 비염,
J30.3 다년성 앨러지 비염, J30.3 기타 앨러지 비염, J30.4 상세불명의 앨러지 비염 등이 있는데, 일차 진료의는 언제나 ‘상세불명’을 클릭하고 싶은 충동을 느낀다.
Kisselbach’s Plexus
비강점막은 온도 변화에 매우 민감하게 반응한다.
그런데 놀랍게도 40℃가 넘는 열대 사막의 더운 공기나 -40℃의 한대 지방의 차가운 공기를 흡입하였을 때에도 비강의 고유 온도는 30~32℃로 일정하며,
후두부 기관에서의 온도는 언제나 정상 체온에 가깝게 유지된다. ㄷㄷㄷ
이는 비점막 하에 풍부하게 분포한 모세혈관과 동정맥문합 덕분이다.
이 혈관망은 마치 방열기에 뜨거운 물을 순환시키는 것과 같이 비강 내의 온도를 조절하는데,
독일의 학자 Wilhelm Kiesselbach(1839~1902)의 이름을 따 ‘키젤바흐 얼기’라고 부른다.
Leukotriene(LT)-류코트리엔
프로스타글란딘(PG)처럼 세포막의 지질 성분인 아라키돈 산(AA)으로부터 다른 경로인 5-lipoxygenase pathway를 거쳐 형성된다.
최초로 밝혀진 것은 백혈구에서였고, 이후 백혈구 이외의 다른 면역 세포들에서도 발견되고 있다.
재채기와 코 가려움증이 히스타민 농도와 관련된다면, 코막힘은 LTC4 농도와 연관성이 높은 것으로 알려졌다.
류코트리엔은 비점막 혈관 평활근의 이완 작용을 보이며 혈관투과성 증가와 호산구의 이동을 촉진한다.
현재 여러 연구들을 통하여 류코트리엔 조절제의 효과와 안전성이 입증되면서 다양한 알레르기 질환에 추천되고 있다.
세 개의 이중 결합구조(-triene)를 가지고 있어서 그와 같이 이름이 붙여졌다.
Medication-약물치료
일본 등에서 발표된 주요 임상 지침에서는 비염 치료에 있어 소청룡탕 외 다양한 한약처방 사용을 권장하고 있다.
급성기 증상의 개선 목적으로는 소청룡탕, 마황부자세신탕, 갈근탕가천궁신이, 영감강미신하인탕, 당귀사역가오수유생강탕,
월비가출탕, 갈근탕, 마황탕, 형개연교탕, 신이청폐탕, 오호탕, 계지탕 등 마황제 중심 처방이 사용되며,
관해기에는 체질 개선을 목적으로 당귀작약산, 계지복령환, 진무탕, 인삼탕, 보중익기탕, 육군자탕, 팔미지황원, 자음강화탕 등이 사용된다.
많은 처방들이 한국에서도 보험 한약 처방으로 사용되고 있다.
Nasal Spray-비강 분무제심한 비염 환자들이 코에 무언가 분무액을 뿌리는 것을 본 적이 있을 것이다. 이게 제품마다 약간씩 성분이 달라서 국소 스테로이드 외에도 항히스타민제나 충혈완화제도 있다.
한약 제제의 경우에는 개규약(開窺藥)이라 하여 강한 향을 이용해 코를 뻥 뚫어준다.
이런 분무제들을 과용할 경우 오히려 코점막에 악영향을 끼칠 수 있다.
스테로이드제의 경우에는 성장 저하 등 부작용으로 인해 1년 이상 사용이 금기이며,
세계 판매 1위라 광고하는 오xx빈도 1주일 이상 사용하지 말라고 제품설명서에 지들이 적어두었다.
Obstruction
비점막의 혈관과 분비선 역시 교감신경과 부교감신경의 활성도에 영향을 받는다.
특히 하비갑개에는 해면상 정맥(venous sinusoid)이 많이 분포되어 있어 양측 비갑개가 2~4시간 간격으로 수축과 이완을 교대하는 비주기(nasal cycle) 현상이 전체 성인의 약 80% 이상에서 관찰된다.
왼 콧구멍이 쉰 숨을 오른 콧구멍이 모르게 하라는 건지는 모르겠지만, 좌측 콧구멍으로 숨을 쉴 때는 우측 콧구멍은 휴식을 취하고
우측 콧구멍으로 숨을 쉴 때는 좌측 콧구멍이 휴식을 취하는 식이다.
이 이야기를 굳이 적는 이유는 어떤 한 시점에서 관찰된 비강의 폐색 소견만 가지고 점막절제술 등의 수술을 하는 것은 적절치 못하다고 말하고 싶어서이다.
Pseudo-ephedrine-슈토에페드린:마황
M’항목에서 마황제 이야기가 잠깐 나왔는데, 마황의 주 약리 성분이 에페드린과 슈도에페드린이다. 에페드린과 슈도에페드린은 체내 호르몬의 일종인 에피네프린,
노르에피네프린과 구조가 유사하여 교감신경 흥분 작용이 있다. 따라서 혈관 수축과 기관지 이완 작용, 심장 박동 수 증가 등의 효과가 나타나는데,
코점막의 부종을 가라앉혀주니 비염에서 막혔던 코가 뚫리는 거다. 작용 지속 시간은 대략 5시간 이내이며 24시간 이내에 투여량의 70% 정도가 소변으로 배출된다.
함부로 과량 복용하면 안 되니 반드시 한약 전문가인 한의사의 처방 지도하에 복용해야 한다.
Question
알레르겐 특이 면역요법(allergen specific immunotherapy)이 알레르기 근본 치료의 가능성을 제시하고 있는데,
이는 알레르겐을 극소량부터 시작해 조금씩 양을 늘려 투여해 과민 반응을 점차 줄여나가는 치료법이다.
예를 들어 꽃가루 알레르기가 있는 환자에게 꽃가루를 극소량부터 조금씩 용량을 늘려 장기간 주사하는 식인데,
나중에는 우리 몸의 면역체계가 이를 인지하고도 그냥 관용한다는 것이다.
이론상 솔깃하긴 한데 실질적인 면에서는 아직까지 연구를 통한 근거들이 부족하다 보니 효과에 대한 의문이 남는다.
워낙 고가 치료라 부담스럽기도 하다.
Rhinorrhea
진단에 있어서도 콧물의 성상은 많은 정보를 제공한다. 아시다시피 알레르기성 비염의 경우는
맑은 콧물이 주르륵 나오고 만성비염이나 열을 동반한 급성 비염에서는 끈적한 콧물이 나오는데,
이는 청체(淸涕)한 콧물을 폐한(肺寒)으로, 끈적한 콧물을 풍열(風熱)로 보는 한의학적 관점과도 일맥상통한다.
또, 누렇고 진한 콧물은 세균 감염이나 축농증을, 냄새나는 녹색 콧물은 위축성 비염을,
피가 섞인 갈색 콧물이 지속적으로 계속 나는 것은 악성 종양이나 결핵, 디프테리아 감염 등을 암시할 수 있으니 신중히 살펴야 한다.
《소문(素問)·해정미론(解精微論)》에서는 ‘뇌가 스며 나오는 것이 주르륵 흐르는 콧물이 된다(腦滲爲涕)’는 미스터리 한 말이 적혀있는데,
실제 심각한 뇌의 외상 이후에는 맑은 뇌척수액이 주르륵 코로 흘러나올 수 있다. 찌질이들도 심각하게 살펴볼 필요가 있다.
Symptoms
코막힘, 재채기, 맑은 콧물, 가려움이 알레르기성 비염의 4대 증상이라고 말한다. 기타 증상으로 눈이나 목, 귀 등의 가려움증, 눈물, 두통, 후각 감퇴, 폐쇄성 비음 등이 나타날 수 있다.
이 정도는 다 알잖아? 비강 내 혈액 순환 장애로 하안검 내측에 울혈이 발생하여 피부색이 검푸르스름하게 보이는 다크서클을 보고,
‘알러직 샤이너(Allergic shiner)’라고 지적해 주면 비염 아이의 엄마들이 좋아한다. 아마 계피는 싫어해도 시나몬은 좋아하는 이치인 것 같다.
Types
비염은 참으로 다양하게 분류된다. 우선 발병 기간에 따라 급/만성으로 구분되는데 급성 비염은 초기 코감기라고 생각하면 되고,
만성 비염은 해당 증상이 2주 이상 지속되는 것으로 보면 된다.
상기도 감염에서는 통상 2주를 기준으로 급/만성을 나누는데, 만성화될 경우에는 비감염성 요인 또한 한 번쯤 고려해보아야겠다.
만성 비염은 다시 만성 단순성 비염과 만성 비후성 비염, 위축성 비염 등으로 나뉘는데, 비후성 비염은 쉽게 말해 코에 굳은살이 생긴 거라 혈관 수축제 도포 시에도 점막 수축이 잘 안 되며,
비후가 심하면 전기 소작이나 비갑개절제술을 시행해야 한다.
위축성 비염은 코점막과 비갑개골의 점진적인 위축을 동반하는 만성 질환으로 주위 사람들에게 특유의 심한 악취가 느껴지는 게 특징이다.
한 마디로 둘 다 큰일 난 거다. 알레르기성 비염은 여태 이야기했고, 혈관운동성 비염은 부의가 아니더라도 ‘V’ 항목을 살펴보자.
Upper Respiratory
상기도(upper respiratory tract)는 기도 중 비강에서 후두, 기관(trachea)까지의 부위를 가리키며, 하기도(lower respiratory tract)는 기관 이하 기관지, 세기관지, 폐포를 가리킨다.
비강, 인두, 후두 및 기관과 기관지에서는 염증이 여러 곳에서 동시에 발생하는 경우가 많으며, 한 부위의 염증이 다른 부위로 쉽게 파급될 수 있다.
코점막의 염증이 부비동으로 파급되고, 인두편도(adenoid)가 부어오르면 코호흡이 곤란하고, 또 상기도 감염이 중이염을 유발하는 식으로 말이다.
코를 진찰할 때에는 이런 주변 조직까지 꼼꼼히 살펴야 하겠다.
상기도 감염(upper respiratory infection)은 일반적인 감기의 통칭으로서,
비강, 인두, 후두 및 기관과 기관지에 발생하는 다발성 감염을 의미하는데, 해부학적으로 적절한 표현이다.
Vasomotor Rhinitis-혈관운동성 비염
혈관운동성 비염이란 게 있다. 말 그대로 코 혈관의 불안정한 운동으로 인해 나타나는 비특이적 과민 반응인데, 해부학적인 이상,
감염, 내분비 이상과 같은 분명한 원인이 없으며, 알레르기 비염의 범주에 속해 있지 않다. 날씨가 추워지면 유독 코를 찌질거리는 것 말이다.
단 그 증상은, 알레르기 비염과 무척 흡사하여 증상만으로는 구분이 힘들다.
Wind-cold Pattern-풍한증대전대학교 폐계 내과학 교실에서 시행한 이중맹검, 위약대조군연구 결과 소청룡탕(小靑龍湯) extract는 위약과 비교하여 풍한형 감모(風寒型 感冒)의
콧물, 코막힘 증상에 유의성 있는 효과가 나타났다. 풍한형 감모란 한랭 혹은 기타 계절의 기온 변화 때에 주로 관찰할 수 있는 일반적인 감기 유형이다.
증세는 으슬으슬 춥고 미열이 있고 재채기를 하고 맑은 콧물이 흐르며 목이 간질간질하고 기침이 나며 땀은 없고 두통이 있다.
이런 패턴의 비염 증상이라면 소청룡탕 투약을 생각해보자.
Xiao-Qing-Long-Tang-소청룡탕
소청룡탕(小靑龍湯)은 한방 엑기스 제제 중 유일하게 알레르기성 비염과 알레르기성 결막염을 적응병명으로 가지고 있으며, 관련 임상연구와 기초연구 역시 다수 발표되었다.
히스타민 유리 억제 작용, 류코트리엔 유리 억제 작용, 혈소판 활성화 인자(PAF) 생산 억제 작용, 코점막 혈관투과성 억제 작용, Th1/Th2 밸런스 조절 작용 등 밝혀진 효과를 다 적자니 끝이 없다.
게다가 일반 항히스타민제와 달리 졸림을 억제하기까지! 몸에 정체된 과잉 수분을 제거하여 신체를 따뜻하게 한다는 콘셉트의
소청룡탕은 수체(水滯)를 나타내는 알레르기성 질환에 부위와 장기에 상관없이 폭넓게 사용될 수 있으리라 생각된다.
이미 양약 치료에 실패한 분들이 많이 처방받고 있는 유명한 처방이다.
Year
증상 발생의 지속성 여부로 통년성 알레르기 비염과 계절성 알레르기 비염으로 분류한다. 계절성 알레르기 비염은 꽃가루나 곰팡이로 인해 발생하는데,
계절성 알레르기 비염의 경우는 그 원인이 꽃가루이면 ‘화분에 의한 앨러지(J30.1)’에서, 그 외의 것이면 ‘기타 계절성 앨러지 비염(J30.2)’에서 적절한 상병명을 선택한다.
통년성 알레르기 비염은 주로 집 먼지 진드기, 곰팡이, 곤충, 동물의 비듬 등으로 발생하는데, ‘다년성 앨러지 비염(J30.3)’을 상병명으로 선택한다.
‘기타 앨러지 비염(J30.3)’은 음식물, 첨가물, 약물 등 다른 원인으로 인해 발생하는데, 통년성으로 볼 수도 있고, 기타로 볼 수도 있다.
‘A’항목에서도 살폈지만 알레르기와 앨러지를 섞어서 표기하려니 뭔가 병맛 난다.
Zero?알레르기 질환을 근본적으로 완치할 수 있는 가능성은 제로일까? 앞서 언급한 면역 요법 이외에도 몇 가지 색다른 시도들이 있다.
첫 번째는 장내미생물총 조절을 통해 면역 반응을 조절할 가능성이다. 생쥐의 장내 Bacteroides fragilis의 polysaccharide A는
TLR-2를 통해서 regulatory T cell에 작용하여 염증 반응을 억제하고 면역 관용을 증진시키는데,
이는 장내 미생물총의 조절을 통해 알레르기 치료에 접근할 가능성을 제시한다.
또 기생충을 이용해 알레르기 치료에 접근하려는 시도도 있다.
간단히 말하자면 너무 깨끗해서 자가 면역 질환이나 알레르기 질환이 유행한다(위생 가설)는 것인데,
원래 IgE나 호염구 등은 기생충을 억제하는데도 어느 정도 힘을 쓰고 있어야 되게 진화했는데,
기생충이 없어져서 격렬한 과민반응을 야기하고 있다는 것이다. 무엇이 되었든 인류는 또 답을 찾을 것이다.
출처 - On Board 2017 SPRING '알레르기 비염 A to Z'
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