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한의학 알아두기
글 청연한방병원,대한도침의학회 윤상훈 이사
신경은 생각보다 튼튼하다.
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치료로서의
신경자극의 의미
“아니 윤원장, 저 그때 다리까지 찌릿하게 전기 왔던 그 침 또 놔줘. 그걸 맞아야 다리가 시원해. 나 오늘 그거 맞으러 또 온 거야.”
장침(長鍼)으로 환도혈(環跳穴)을 찔러 좌골신경 자극을 해드렸던 할아버지,
그 침이 그렇게 시원했던지 꼭 똑같이 해달라고 말씀하십니다.
전 오늘도 할아버지의 환도혈에 장침을 찌르고, 침을 제삽(提揷)하며 신경을 찾기시작합니다.
하지만 모든 환자가 이 할아버지 같진 않습니다.
침이 신경에닿으면 소스라치게 놀라며 아파하기만 하는 분들도 있습니다.
환자마다 반응이 천차만별이지요. 침을 이용해 신경을 자극하는 것, 도대체 무슨 의미일까요?
안녕하세요. 최근 본격적인 연구를 위해 청연한방병원으로 자리를 옮긴 개구리123 윤상훈 원장입니다.
On Board 창간호부터 2호인 봄 호, 두 번에 걸쳐, ‘신경은 생각보다 튼튼하다.’라는 제목으 도침/침을 통한 신경손상의 가능성과 그에 대한 예방법,
대처법을 알아보았습니다. 이제까지의 내용을 간단히 요약하자면 ‘침, 도침이 신경에 닿는 행위만으로 신경이 손상될 확률은 극히 희박하다.
자침 후 자극이 주어진 상태에서 장시간 유침(留鍼)할 때 위험하며, 도침(刀鍼)의 경우 빠르게 들어가 신경을 자르지 않으면 안전하다.’ 라고 할 수 있습니다.
즉 침을 이용해 신경을 살짝 건드린 후 발침(拔鍼)하는 행위 자체는 안전하다는 것, 그 사실을 우리는 이제 알고 있습니다.
그렇다면 침을 이용하여 신경을 자극하는 행위, 그것은 치료술로서 어떤 의미가 있고,
도대체 어떤 작용을 하는 것일까요? 한의사들이 임상에서 많이 하는 행위임에도 불구하고 그 원리를 정확히 알고 있지 못한 경우가 많을 것이라 생각합니다.
저 스스로부터가 몹시 궁금해져서 찾아봤습니다.
'침을 이용한 신경자극행위'의 검색 범위
본 저자의 경우, “침이나 바늘과 같은 도구를 이용해서 인체 조직을 자극하는 모든 행위”를 침술
로 보기 때문에 이번 연구에서도 오아시스, PubMed 및 구글 스콜라 등을 통해 양/한방을 구분
하지 않고 모든 신경 자극행위에 대해 검색해보았습니다. 검색된 데이터를 바탕으로 ‘침이나 바
늘과 같은 도구를 이용해 말초 신경을 직접 자극하는 모든 행위’라는 기준에 적합한 제목과 초록
을 수기 선택하였습니다. 수술 후 기기 삽입을 통한 신경 자극이나 TENS와 같은 경피적 신경 자
극은 기준에 맞지 않아 제외하였습니다. 연구주체가 누구든, 어떠한 용어를 사용했든 간에 “침”으
로 인체를 자극하는 모든 행위는 침술연구의 근거가 된다고 생각합니다.
| 01 | 신경자극을 통한 통증 치료의 역사 |
침을 환도혈에 자입하여 좌골신경을 자극하면, 다리 끝까지 전기가 통하듯 찌릿한 감각이 느껴집니다.
이것은 환도혈의 좌골신경뿐 아니라 모든 말초신경을 자극할 때 나타나는 현상입니다.
신경을 침으로 직접 자극하게 되면 신경이 탈분극(depolarization)되면서 뇌는 강한 자극을 느끼게 됩니다. 이것이 치료적인 측면에서 어떤 효과가 있는 것일까요?
신경을 자극함으로써 통증을 억제하는 것에 대한 이야기는, 50년 전 Melzack과 Wall가 제안한 ‘관문조절설(Gate Control Theory)’에서부터 시작됩니다.1)
관문조절설은 쉽게 말해, 통증과 일반감각은 하나의 관문을 함께 이용하고 있고 일반감각이
들어오면 통증이 들어오는 관문이 막혀 통증이 억제된다는 이론입니다. 만약 통증신호가 손바닥과 같은 말초신경에서
가느다란 신경섬유(Aδ나 C섬유)를 통해 척수로 들어오면, 그 신호는 척수의 투사뉴런으로 전해져 뇌까지 전달됩니다.
하지만 이 과정에서 두꺼운 신경섬유(Aα나 Aβ섬유)를 통해 ‘새로운 자극신호’가 들어오게 되면 통증신호에게 ‘야 비켜!’ 해버리는 꼴이 됩니다.
즉 통증신호를 억제하고(inhibit 뉴런을 활성화시킴) 자기가 뇌로 올라가게 되는 것이지요.
그림. 관문조절설을 나타내는 모식도. 빨간색의 c-섬유를 통해 통증신호
가 들어올 때 파란색의 Aα나 Aβ섬유가 활성화 되면, 인터뉴런을 통해
통증 신호가 억제된다.
그림. 관문조절설을 나타내는 모식도. 빨간색의 c-섬유를 통해 통증신호
가 들어올 때 파란색의 Aα나 Aβ섬유가 활성화 되면, 인터뉴런을 통해
통증 신호가 억제된다.
1) Melzack R, Wall PD. PAIN MECHANISMS: A NEW THEORY. Survey of Anesthesiology. 1967 ; 11(2) : 89-90. |
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감각신경섬유의 종류와 기능
자율신경을 제외한 감각신경섬유에는 크게 Aα, Aβ, Aδ, C 4가지 종류가 있습니다.
앞에서 뒤로 갈수록 섬유 굵기가 가늘어지는데, 그에 따라 신경전달 속도도 느려지고 역치도 높아져서 둔해집니다.
즉 Aα 신경섬유는 가장 두꺼운 신경섬유로 속도도 매우 빠르고 역치도 낮아 아주 예민합니다. 가장 두꺼운 광섬유라고 볼 수 있는 Aα 섬유
는 근방추(muscle spindle)나 힘줄방추(golgi tendon organ)의 정보를 뇌로 보냅니다. 근육이나 건에서 오는 감각은 우리 몸의 움직임을
순간순간 조절하기 위해 가장 필수적인 정보인 만큼 가장 빠르게 전달될 필요가 있기 때문입니다.
그 다음으로 두꺼운 Aβ 섬유를 통해서는 촉각 등이 전해집니다. 마지막으로 가장 얇은 섬유들인 Aδ, C 섬유는 통증을 전달합니다.
둘 중 Aδ는 빠른 속도로 통증 위치를 전달하는 역할을 하고 C 섬유는 지속적으로 느껴지는 통증을 천천히 전달합니다. 만약 누군가가 바늘
로 당신을 콕 찌른다면, 처음의 따끔한 통증(1차 통증)은 Aδ 섬유를 통해 전달되고
그 후 지속적으로 느껴지는 뻐근하고 거슬리는 통증(2차통증)은 C 섬유를 통해 전달됩니다.
이처럼 우리 몸은 정보의 종류에 따라 각기 다른 신경 섬유를 통해 신호를 전달합니다.
이처럼 여러 경로를 통해 들어오는 신경자극들이 관문을 통해 조절된다는 것이 ‘관문조절설’이라고 볼 수도 있겠지요.
Wall와 Sweet는 이러한 원리를 이용해 신경근성 통증을 억제하는 방법을 찾기 위해 노력했으며
그 결과, 전기로 신경을 자극하였더니 자극시간 동안 신경성 통증이 억제되는 현상을 발견하였습니다.
2) 그 후 그들의 발견은 경피적으로 신경을 자극하는 TENS(transcutaneous electrical nerve stimulation)부터3) 기기를
수술로 삽입해 직접 신경을 자극하는 말초신경자극술(peripheral nerve stimulation)4)이나
중추신경자극술(spinal cord stimulation)5)의 형태로 발전하게 되었습니다.
즉 관문조절설에 따르면 Aα나 Aβ섬유에 대한 자극은 어떠한 형태의 자극이던지 간에 통증을 억제할 수 있다는 것이 결론이죠.
자극 강도에 따라 아픈 곳을 쓰다듬거나 파스를 붙이는 등의 저강도 행위부터,
해당신경을 직접 침이나 전기로 자극하는 고강도 행위까지 모두 유의미하다고 볼 수 있습니다.
2) Wall PD, Sweet WH. Temporary abolition of pain in man. Science. 1967 ; 155(3758) : 108-9. 3) Ishimaru K, Kawakita K, Sakita M. Analgesic effects induced by TENS and electroacupuncture with different types of stimulating electrodes on deep tissues in human subjects. Pain. 1995 ; 63(2) : 181-7. 4) Cauthen JC, Renner EJ. Transcutaneous and peripheral nerve stimulation for chronic pain states. Surg Neurol. 1975 ; 4(1) : 102-4. 5) Krainick JU, Thoden U, Riechert T. Pain reduction in amputees by long-term spinal cord stimulation. Long-term follow-up study over 5 years. J Neurosurg. 1980 ; 52(3) : 346-50. |
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| 02 | 신경근 자극 침치료가 리토카인 주사보다 뛰어나다 |
논문검색을 해보니, 신경자극을 이용한 통증치료에 대한 논문은 전기 자극을 유발하는 기계를 체내에 이식하는 수술에 관한 것이 대부분이었습니다.
순수하게 침으로 신경을 자극해 통증을 치료하는 논문이 많지 않은 데다,
대조군 설정까지 잘 된 연구를 찾고 싶었던 저는 잠시 당황했습니다. 하지만! 오랜 방황 끝에 논문 하나가 눈에 들어왔습니다.
본 연구에서는 승모근 통증을 호소하는 환자 43명을 두 군으로 나누어 치료하였습니다.
22명의 환자에게는 그들이 IMS라고 부르는 근육 내 신경 자극술을, 21명의 환자에게는 리도카인을 TP(압통점)에
주사하는 TPI 요법을 시행했습니다. 여기서 재밌는 점이 두 가지 있습니다.
첫 번째, IMS를 시행할 때 사용한 도구가 우리에게 너무나도 익숙한 ‘동방침’ 이라는 점(0.3mm X 60mm).
두 번째, IMS 요법에서는 TP치료와 해당 분절의 신경근자극술을 동시에 시행한 반면 TPI요법에서는 오직 TP에만 리도카인을 주사했다는 점입니다.
IMS 요법의 정의와 치료시행 방법이 익숙하죠? 네 맞습니다.
바로 우리가 시행하는 침 치료와 똑같습니다. 즉 이 논문은 침 치료의 효과와 리도카인 주사의 효과를 비교한 논문인 셈입니다.
결과는 더욱 재밌습니다. 시술 후 28일간 추적한 결과, 통증정도/관
절가동범위/우울증 척도 등 모든 항목에서 침술이 리도카인 주사보다 우수한 결과를 보였습니다.
즉 침으로 압통점과 신경근을 자극하는 치료법이 마취제인 리도카인 주사보다 치료결과에 있어서 우수하다는 결론입니다.
저 역시 임상에서 치료를 하면 할수록 우리가 시행하는 침 치료나 도침 치료가
마취주사에 비해 절대 뒤처지지 않고 오히려 비교우위에 있다는 것을 느낍니다.
이러한 연구는 IMS 연구자들에 의해 많이 이루어지고 있습니다.
IMS는 Dr. Gunn이 만들었다고 주장하지만 사실상 침술의 일부로 분류되는데요, IMS에서는 척추의 분절치료를 매우 중시합니다.
예를 들어 환자가 외측 팔꿈치에 지속적인 통증을 호소한다면, 그 팔꿈치를 지배하는 신경분절의 척추 심부근육(다열근)을 침으로 치료하는 방식이지요.
그들이 한의학의 협척혈(挾脊穴) 치료를 매우 인상 깊게 본 것 아닌가 싶은 생각이 듭니다.
한편 국내에서 IMS 치료를 하는 몇몇 의료인들은 척추 심부근육뿐만 아니라
신경근(nerve root) 자체를 자극하는 술기를 추가하여 IMNS, FIMS 등의 이름을 붙여 활용하고 있습니다.7) 8)
이러한 치료법들은 도침과 상당히 많은 공통점을 가지고 있기 때문에 도침치료의 일부라고 볼 수도 있는데요, 이에 대해 함께 알아보겠습니다.
6) Ga H, Koh HJ, Choi JH, Kim CH. Intramuscular and nerve root stimulation vs lidocaine injection to trigger points in myofascial pain syndrome. J Rehabil Med. 2007 ; 39(5) : 374-8. 7) 안강, 이영진, 이상철 등. 만성통증 환자에서 X 선 투시 하중재적 근육 및 신경 자극 요법의 임상적 효과. 대한마취과학회지. 2004 ; 47(1) : 96-100. 8) 김은하. 경추성 방사통을 가진 만성통증환자에서 경추 후관절에 대한 투시영상하 중재적 미세유착 박리 및 신경자극요법의 임상적 효과. 대한통증의학회지. 2007 ; 20(1) : 31-9. |
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| 03 | 척추 신경 주위의 유착 박리 치료 |
신경 주변의 유착이나 압박에 대한 치료는 항상 강조되어 왔습니다.
특히 척추의 후근신경절(dorsal root ganglion)은 말초신경에서 척수신경으로 이행되는 곳으로,
그 부위적 특성상 신경을 싸고 있는 막이 얇고 주변 혈류공급이 부족하여 구조적 손상에 취약합니다.
이런 후근신경절에 압박이 발생하게 되면 허혈성 손상(ischemia)과 함께 신경 내에 부종(intraneural edema)이 발생하게 됩니다.
만약 신경 내 부종이 장시간 지속된다면 신경 근처에 유착을 형성하게 됩니다.9)
이러한 신경근, 후근신경절 주위의 유착을 제거해 통증을 치료하려는 시도는 많이 이루어지고 있습니다.
대표적인 것이 신경성형술로 알려진 Racz catheter 치료입니다.10)
가느다란 카테터를 이용해 신경 주위의 유착을 박리하고, 거기에 통상 스테로이드와 리도카인
그리고 히알루로니다아제(hyaluronidase, 히알루론산 가수분해 효소)를 함께 주사해 유착박리효과를 기대하는 치료방법입니다.11)
신경주위의 유착을 박리할 수 있는 가장 좋은 치료법은 역시 도침입니다.
도침의 날은 납작한 칼 모양이기 때문에 신경주변의 유착을 박리하기에 매우 용이합니다.12)13)
또한 신경의 주행방향과 칼날의 방향을 일치시킨 채 천천히만 들어간다면 신경손상의 위험이
거의 없다는 장점이 있기 때문에 수근관증후근이나 족근관증후군 등의 치료에 많이 응용됩니다.
하지만 척추치료에서는 도침의 활용이 다소 제한적인 부분이 있습니다.
척추의 후관절이나 횡돌기가 치료 포인트인 경우엔 도침이 많이 이용되지만,
후근신경절 주위의 유착이 치료 포인트인 경우에는 시술에 있어 다소 현실적인 어려움이 있습니다.
우선 척추 신경근은 비교적 심부에 위치해 초음파나 c-arm같은 영상기기의 도움 없이 들어가기가 힘들고,
사지말단의 말초신경에 비해 두껍기 때문에 도리어 손상 가능성이 높아 끝이 날카로운 도침을 사용해 접근하기엔 어려운 점이 있습니다.
이러한 문제점을 해결하기 위해 끝이 둥근 형태의 도침인 원리침 등을 이용해 신경 주위 유착을 박리,
척추 신경의 유착이나 척추관협착증을 치료하기도 합니다.14)
하지만 이 또한 마취협진이 있어야지만 가능하다는 점에서 일선 한의원에서 사용하기엔 어려움이 있습니다.
현재로서는 초음파를 사용해 눈으로 확인해가며 도침을 진입시키는 것이 가장 합리적이고 안전한 방법인 것 같다는 생각이 들어 열심히 연구 중에 있습니다.
이렇게 신경자극 침술부터 도침을 이용한 신경주위 유착박리술까지 긴 시간에 걸쳐 알아보았는데요.
안전수칙만 잘 지켜 사용한다면 아주 유용하고 효과 좋은 치료법이니 임상에서 많이 활용하시길 추천 드립니다.
9) Rydevik B, Brown MD, Lundborg G. Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. Spine. 1984 ; 9(1) : 7-15. 10) Heavner JE, Racz GB, Raj P. Percutaneous epidural neuroplasty: prospective evaluation of 0.9% NaCl versus 10% NaCl with or without hyaluronidase. Reg Anesth Pain Med. 1999 ; 24(3) : 202-7. 11) Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Birkenmaier C et al. Percutaneous epidural lysis of adhesions in chronic lumbar radicular pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pain Physician. 2013 ; 16(3) : 185-96. 12) 顧卿川, 李飛. 鍼刀配合營筋活絡舒經湯治療腕管綜合征臨床效果觀察. 中醫藥臨床雜志. 2017 ; 29(2) : 265-7. 13) 黄興土. 手法治療腕管征臨床效果觀察. 浙江中醫藥大學學報. 2009 ; 33(3) : 417. 14) Lee GM, Lee EY, Han JH et al. Effects of Wonli Acupuncture Procedure in Patients with LSS: A Clinical, Retrospective Study. Evid Based Complement Alternat Med. 2014 ; 2014 : 212098. |
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Epilogue
이로써 창간호에서 기획했던 ‘신경은 생각보다 튼튼하다’ 시리즈 연재가 끝났습니다.
다른 원장님들에게 조금이라도 도움이 되는 내용이었나 모르겠습니다.
저는 한타이밍만 쉬었다가 향후 ‘중국의 도침치료 현황’ 등의 주제를 가지고 다시 연재를 시작 해보겠습니다.
요즘 중국 SR 논문들을 작성하고 있는데 나름 재미있네요.
더운 여름 모두 건승하십시오!
편집장 : 네. 놔주지 않을 겁니다. 빨리 돌아오십시오. 그동안
감사했습니다.
출처-On Board 2017 SUMMER '신경은 생각보다 튼튼하다 : 치료로서의 신경자극의 의미'
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