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한의학 알아두기
글 성현경 세명대학교 한방소아과교수
Who is 성현경?
약력
동국대학교 한의학과
동국대학교 한방소아과 박사
한방소아과 전문의
現) 세명대학교 한의학과 교수
現) 세명대학교 충주한방병원 한방소아과
現) 대한한방소아과학회 보험이사
現) 대한통합한의학회 이사
영·유아 한약투여 가이드라인 ①
안녕하세요. On Board에서 한방소아과 칼럼을 담당하고 있는
Dr. 쿵진단 성현경 교수입니다. ^^
최근 많은 한의원에서 소아에게 한약을 처방하고 있습니다.
또한 한방소아과 전문의가 배출되면서 전문성이 한층 강화되고, 관련 영역도 확대되고 있습니다.
하지만 아직도 일선 한의사 가운데는 소아에 대한 접근을 어려워 하는 경우가 적지 않은 것
같습니다. 이에 다각도로 방법을 모색하던 중, 대한모유수유한의학회 조선영, 조준영 원장님과
대한한방소아과학회 이선행,이지홍 교수님, 그리고 제가 뜻을 모아 ‘영유아 한약투여 가이드라인’을 만들어 보기로 했습니다.
현재 한의학과 관련된 가이드라인 연구로는 1차 완성단계에 있는 한약진흥재단의 《표준 임상 진료 지침》과 한의학연구원을
중심으로 한 《한의(韓醫) 임상 진료 지침》이 있습니다. 이 지침들은 선정된 질병에 대한 기존 연구의 신뢰 수준을 평가하고
진료의 근거를 수립함으로써 임상 진료의 초석으로 활용되고 있습니다.
하지만 1차 진료의가 접근하기에는 다소 어렵다는 평이 있습니다.
그래서 어떻게 하면 임상의에게 좀 더 친숙한 지침을 만들 수 있을지에 대한 고민이 많았습니다.
고민 끝에, 미국에서 발간된《Guide to Good Prescribing》(1994, WHO)의 형식을 참고하여 임상 상황을 가정하고,
증상에서 감별 진단해야 할 포인트와 쓸 수 있는 처방, 근거 논문, 소아에게 투약 시 주의점에 대해
대화하듯이 작성하여 이해하기 쉽게 만들고자 하였습니다.
지침의 제작
먼저 약물투여지침의 목표와 범위를 설정하고, 핵심 질문을 수집하여 가상의 임상 상황을 구성하였고,
각 상황에 따라 감별진단, 한약 투약, 진단 및 처방 예시 등에 대해 전문가의 근거 및 권고안을 제시하는 방식으로 지침을 작성하였습니다.
· 본 지침의 목표는 《임산부 영유아 약물투여지침》을 참고하여 안전하고 유효하게 한약을 처방하는 것입니다.
· 본 지침에서는 지침을 구성하는 내용의 바탕이 되는 약물 일반에 관한 지식부터 특정 임상 상황에서
어떻게 대처해야 할지 구체적으로 보여주는 임상 사례까지 담았습니다.
· 임산부와 영유아를 전문적으로 진료하는 한의사, 1차 진료 한의사, 병원 전공의, 전문의 등에게 핵심 질문을 수집하고 이를 임상 상황으로 재구성했습니다.
· 임산부 및 영유아 진료, 임상약리학, 약물 정책 등 여러 분야 전문가가 근거를 수집하고 권고안을 직접 작성하였습니다.
· 권고안과 내용은 대한모유수유한의학회 이사회의 검토를 바탕으로 도출된 합의안입니다.
지침의 기대효과
· 만약 한약이 필요한 소아 환자에게 투약이 되지 않는다면, 소아 환자와 보호자 모두에게 손해입니다.
· 소아에게 한약을 투약하는 임상한의사들이 본 지침을 참고자료로 활용하기를 기대합니다.
· 한의사는 안전하고 효과적인 한약을 처방하고, 환자는 안심하며 복용하기를 바랍니다.
임산부 영유아 약물투여지침 Ver.1.0
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발행 : 대한모유수유한의학회
저자명단 · 조선영(KBS한의원 원장, 한의학박사, 대한모유수유한의학회 부회장) · 조준영(꽃마을한방병원 한방여성의학과, 한의학박사, 한방부인과 전문의, 가천대학교 한방여성의학과 강사) · 성현경(세명대학교 충주한방병원 한방소아청소년과, 세명대학교 한의학과 교수, 한의학박사, 한방소아과 전문의) · 이선행(경희의료원 한방소아과 전임의, 한의학박사, 한방소아과 전문의) · 이지홍(강동경희대학교 한방병원 한방소아과 전임의, 한의학박사, 한방소아과 전문의)
앞으로 몇 회 동안 가이드라인의 내용을 소개할 예정입니다. 본 내용은 지난 7월 2일 대한모유수유한의학회 지침의 앞부분은 임산부와 태아, 영유아의 약리학 내용으로 구성되어 있 으며 영유아의 약리학적 특성을 요약하면 다음과 같습니다. (대표저자: 조선영 원장님) |
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영유아의 약리학적 특성
1) 점막의 발달
· 어린이에게는 대부분의 약물이 구강 투여된다. 위장관의 여러 경로마다 점막의 산도(pH)가 변하는 것이 약물의 안정성과 이온화 정도에 직접적인 영향을
주어서 약물의 흡수량이 달라진다. 신생아 기간에는 위산의 산도가 4 이상으로 높아지고, 산성도 및 위액 분비량이 모두 감소한다.
2) 위 배출과 장운동의 발달
· 출생 직후에는 소화기관의 운동성이 감소한다. 생후 1년,영아기에 장내 운동이 성숙하며 소화기 수축을 전파하는 빈도, 진폭 및 지속 시간이 증가한다.
· 영유아의 약물 흡수에 대한 발달 변화의 영향을 체계적으로 평가한 연구는 많지 않다.
일반적으로 신생아와 영유아의 경우 나이 많은 아동보다 약물을 흡수하는 속도가 느리므로 혈장 농도를 극대화하려면 시간이 더 필요하다.
· 소장 표면적과 장내 미생물 형성은 신생아에서 감소되어 있으나 생후 1년부터 성인과 비슷하게 증가하며 발달한다.
3) 약물 대사 효소의 변화
· 따라서 신생아와 영유아의 약물 대사 효소 미성숙은 약효가 잘 나타나지 않게 하기도 하지만 오히려 약물 독
성을 증폭시키기도 한다. 대표적인 것이 클로람페니콜(chloram phenicol) 항생제로 치료했던 신생아가 클로람페니콜 대사산물의 축적으로 인해
심부전에 이르는 회색증후군(Gray syndrome)이다. 신생아와 영유아 진료에서약물 대사 효소의 성숙 과정을 아는 것은 매우 중요한 일이다.
· 약물을 대사할 때 관여하는 효소1)는 생후 첫 두 달까지 현저하게 감소하였다가 생후 1년까지 서서히 증가한다.
점점 증가하여 생후 3~4년이 되었을 때는 오히려 성인보다 대사 효소들이 더 증가한다.
4) 체성분의 변화
· 연령에 따른 체성분의 변화는 약물 분포에 영향을 준다. 체중 대비 세포외액의 비율은 출생 직후 가장 높았다가 점점 낮아지며
생후 1년쯤 되어야 성인과 비슷해진다. 체중대비 체지방의 비율은 출생 직후 가장 낮았다가 점점 높아지며,
생후 9개월에 정점을 찍고 서서히 낮아져 생후 20년에 가장 낮아진다.
1) 사이토크롬 P450(CYP450)와 UGT(glucuronosyltransferase) |
5) 소화기관의 기능 발달
· 출생 직후는 위산 분비가 감소한 상태다. 담즙 분비 역시 감소하였다가 생후 3개월이 되면서 높아지며, 생후 1년부터 성인과 비슷해진다.
· 키에 비한 소장의 길이는 성인보다 길지만 운동성은 아직 미성숙 상태이다. 소장의 글루타티온 효소의 접합2)(glutathioneconjugation)은
생후 1~3년 사이에 가장 높다가 서서히 낮아지고, CYP1A13) 효소는 출생 직후엔 매우 낮다가 생후 3개월부터
천천히 증가하여 생후 5~10세 무렵부터 성인과 비슷해진다.
6) 신장 기능 발달
· 출생 직후에는 사구체 여과율이 매우 낮다. 서서히 신장 기능이 발달하면서 생후 6개월~1년 정도에 성인과 비슷해진다.
· 생후 1년부터 6년까지는 성인보다 사구체 여과율이 더 증가한다.
7) 피부의 발달
· 체중 대비 신체 표면적은 출생 직후가 가장 높으며 연령이 증가할수록 낮아진다. 미숙아의 경우 만삭아보다
출생 직후 체중 대비 신체 표면적이 더 높으며 피부 두께가 얇다. 그러나 성장하면서 피부두께도 증가하며 성인과 유사해진다.
영유아에서의 약동학적 특성
· 영아기의 약동학적 변수에 영향을 주는 생리적 요소가 태어난 지 1년간, 특히 생후 첫 수개월간 현저히 변화하는 것을 앞에서 살펴보았다.
따라서 이때에는 약물 사용에 특별한 주의가 필요하다.
1) 약물의 흡수
· 신생아의 경구 흡수율은 매우 낮으며 생후 1년쯤부터 경구 흡수율이 높아지고 점점 성인에 가깝게 성장한다.
· 신생아기까지는 근육 내 흡수율이 다양하게 나타나며 생후 1년부터 증가하여 성인에 가까워진다.
· 피하 흡수는 신생아에서 증가되어 있으며, 생후 1년부터 점차 줄어들면서 성인에 가까워진다.
· 직장의 흡수율은 신생아 시기에 매우 효율적이고 생후 1년까지도 효율적으로 이용할 만하다.
성장하면서 직장 흡수율은 낮아지며 성인에 가까워진다. 신생아에게 직장 투여 경로를 많이 선택하는 이유이기도 하다.
2) 약물과의 단백 결합
· 혈장 알부민4)은 신생아에서는 감소되어 있다가 생후 1년부터 성인에 가깝게 증가한다.
· 대개 신생아의 경우 약물의 결합 단백이 감소되어 있다. 이로 인해 항전간제5) 등을 투여하면 유리된 약물 농도가 증가하여
약물의 효과가 기대보다 증가하거나, 혹은 독성을 나타낼 수 있다.
· P-당단백6), 다약제 내성 단백질2(MDR2)와 같은 운반체들은 약의 분포에 영향을 미치는데 재태 22주부터 나타나기
시작하여 신생아 시기에 낮은 농도로 존재한다. 생후 1~2년에 증가하여 인체 각부분으로 약 성분을 운반한다.
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2) 간에서 일어나는 해독과정 중의 하나. 글루타티온은 독소(약물)와 결합하여 수용성 메르캅테이트(mercaptates)로 전환하여 소변으로 배출시킨다. 3) 사이토크롬 P450 약물 대사 효소에 속하며 다이옥신을 주로 대사한다. 4) 약물이 우리 몸에 투여되면, 혈중 단백과 결합하게 되는데 그중에서도 알부민과 가장 많이 결합하여 운반체 역할을 하거나 약물-수용체 반응에 영향을 준다. 5) 다이아제팜(diazepam), 페니토인(phenytoin), 페노바르비탈(phenobarbital) 6) P-glycoprotein, 다약제 내성 단백질1(MDR1). 세포에서 이물질을 배출하는 중요한 세포막 단백질. |
3) 약물의 분포
· 소아의 성장과 함께 체액 구성 비율이 변화함에 따라 약물의 분포용적(Volume of distribution)도 변하게 된다.
· 신생아는 성인(50~60%)보다 높은 75%의 체액을 가지고 있다.7)
· 성인은 체중의 20%가 세포외액인 데 비해 신생아는 45%이다. 대부분 약물이 세포외액에 분포하므로 세포외액의 양이
수용체 부위의 약물농도를 결정하는 데 중요하며, 특히 수용성 약물인 경우 지용성 약물보다 더 중요하다.
· 미숙아가 만삭아에 비해 체지방이 적어 성인이나 소아에서는 지용성 약물이 높은 농도로 축적되는 기관이라 할지라도 미숙아에서는 약물이 축적되는 정도가 훨씬 작다.
· 신생아는 체지방 분포가 적어 지용성 약물이 잘 축적되지 않지만, 중추신경계에서는 지용성 약물이 혈액뇌장벽(BBB, Blood-Brain-Barrier)을 통과하여 잘 분포될 수 있다.
4) 약물의 대사
· 간에서 1단계 대사를 담당하는 사이토크롬 P450 효소와 2단계 대사를 담당하는 효소들은
신생아 초기에는 약물 대사 활성도가 상당히 감소되어 있다가 생후 1년부터 증가하여 점점 성인에 가까워진다.
· 이는 신생아의 약물 대사 능력이 낮아서 약효와 독성이 예상대로 나타나지 않을 수 있다는 것을 의미한다. 따라서 간(肝) 대사를 받는 약물을 투여할 경우에는 주의해야 한다.
5) 약물 배설
· 신생아의 경우 사구체 여과율이 낮다. 생후 1주 사구체 여과율과 신(腎) 혈류량은 첫날보다 50% 증가,
생후 3주 사구체 여과율은 어른의 50~60%, 10~12개월 후에는 성인치에 도달한다. 따라서 신기능에 의존하여 제거되는 약물은 생후 첫 수 주 동안에는 늦게 제거된다.
· 생후 2~5년에는 성인의 사구체 여과율보다 더욱 높아지게 되어 약물 배설이 촉진된다.
사구체 여과율에 따라서 약물 배설이 영향을 받으므로 투여량과 기간을 정할 때 면밀히 살펴야 약물치료로 기대한 효과를 내며, 이상 반응을 줄일 수 있다.
한약의 부작용 보고
· 보고된 부작용들은 대부분 경증이었으며, 부작용 빈도수는 다른 의약품 부작용 연구와 비슷하였다. 다만, 중대한 이상 반응의 발생 빈도는 양약에 비해 상대적으로 매우 낮았다.
· 2009년 9월부터 2010년 2월까지 6개월간 한방병원, 한방소아과를 방문한 환아 중 탕약을 일주일 이상 복용하고 발생한 부작용에 관해 설문한 결과,
전체 212명 중 부작용이 발생한 경우는 남아 6건, 여아 3건, 총 9건으로 발생률은 4.2%였다.
· 부작용의 종류로는 복통 5건, 설사 3건, 야뇨 2건, 구토 1건, 연변 1건, 변비 1건, 소양감 1건, 후중감 1건으로 비(脾)계 관련 증상 12건, 폐(肺)계 관련 증상 1건, 신(腎)계 관련 증상 2건으로 비계 관련증상이 가장 많았다.
· 부작용은 탕약 복용 1~3일 후에 발생했으며, 지속기간은 탕약 복용 수 시간 이내가 가장 많았고, 약의 분복(分服) 및 감량으로 대부분 소실되었다.
· 부작용의 증상이 심각한 수준은 아니며, 새로운 음식물을 섭취했을 때 발생할 수 있을 정도의 가벼운 증상이었다.
약물 이상 반응 발생 시
1) 대처
· 약물 이상 반응이 발생했다면 당황하지 말고, 우선 환자가 중대한 상태인지 아닌지를 먼저 감별한다.
· 만약 호흡을 포함한 생체 활력 징후에 영향을 주는 중대한 이상 반응이 나타나면 즉시 응급 처치가 가능한 의료기관에 전원하여 적절한 치료를 받도록 한다.
· 경증의 이상 반응은 약물 투여를 중단하고 회복을 기다릴 수 있다.
· 호흡곤란이나 신경계 손상과 같은 중대한 약물 이상 반응은 아니지만, 피부염,위염, 장염, 궤양, 출혈 등이 나타난 경우에는 적절한 치료가 필요하다.
· 약물 이상 반응을 발견한 의료진이 직접 치료하거나, 전문 분과 치료가 필요한 경우라면 전원을 선택할 수 있도록 환자에게 고지한다.
· 우선 환자가 최선의 치료를 받을 수 있도록 도와야 한다.
· 환자가 약물 이상 반응에 대한 배상을 원할 경우 배상보험, 의료분쟁조정중재원 등을 통해 처리할 수 있도록 알려준다.
2) 자료의 확인
· 약물 이상 반응이 발생했다고 환자로부터 연락을 받는다면, 원인 규명을 위해 자료를 확인할 필요가 있다.
· 진료 시 환자에 대한 상세한 파악이 이루어졌는지, 환자에게 약물에 대한 효과와 위험 가능성을 충분히 설명했는지 등을 진료기록부에 기록했는지를 확인한다.
· 약물 이상 반응이 처방에서의 오류, 약물 오남용, 개인 특이적 반응 등 다양한 원인에서 나타날 수 있기 때문에 원인 규명을 해야 할 경우 근거를 확보해둔다.
3) 환자 재처방
· 다시 환자에게 약을 처방할 경우에는 약물 이상 반응이 일어난 원인을 탐색하여 상응하는 조치를 해야 한다.
· 약물 이상 반응을 일으킨 것이 용량 과다, 장기 투여, 약물 상호작용 등의 이유라면 약 처방을 조정해야 한다.
· 용량과 상관없이 개인 특이적 반응 혹은 면역 과민 반응이라면 해당 약물을 기록해두었다가 추후에 약물 처방이 반복되지 않도록 해야 하며,
환자에게 고지하여 다른 곳에서 임의로라도 복용하지 않도록 주의를 시킨다.
4) 사후 보고
· 환자에게 발생한 약물 이상 반응이 기존에 보고된 바 없는 새로운 이상 반응이라면 되도록 증례 보고하기를 권한다.
· 식품의약품안전평가원의 보고 시스템을 통해 보고하여 데이터를 축적할 수있도록 한다.
한약의 영유아 한약투여 권고사항 보고
① 환아에게 처방하기 전 출산력, 발달 상태를 면밀히 평가한다.
② 수면 습관, 모유 수유 상황, 대소변량, 놀이 상태 등을 평가한다.
③ 약물 대사와 배설에 관련된 장기가 미성숙한 상태이므로, 지나치
게 장기간 투약하는 것은 피한다.
④ 필요한 약물치료가 정당한 이유 없이 중단되어서는 안 된다.
⑤ 현재까지 알려진 소아 약물 정보를 이용한다.
⑥ 약물 처방 시 환아의 체중(㎏)을 포함해 투여량을 산출한다.
⑦ 이상 반응 발생 위험도가 높은 약물은 처방 시 최소화한다.
⑧ 지속형 또는 복합형 약물보다는 단발성 약물을 사용한다.
⑨ 가장 안전하고 유효한 복용량을 사용한다.
⑩ 이익이 위험을 상회하고, 위험도가 높지 않은 경우에만 약물을 사용한다.
Q&A
생후 8개월인 G의 보호자가 병원으로 전화했다.
“B가 자주 감기에 걸리는데, 주변에서 한약을 먹이면 좋아진다고 하더라고요. 생후 8개월에 한약을 먹이는 게 이르지 않을까요?
애들 한약은 몇 살 때부터 먹이는 게 좋아요?”
“한약 복용이 필요하다면 신생아 시기부터 복용을 시작할 수 있습니다. 다만 용량에 주의해야 하죠.
대부분 연령, 체중, 체표면적에 따라 용량이 결정됩니다.
또한, 약물의 종류, 약의 독성, 처방 내 약리작용에 따른 용량 등도 함께 고려해야 합니다.”
E의 보호자는 E가 적정량의 한약을 복용하고 있는지 우려가 되었다. “연령별로 한약 투여량이 다르다고 하던데 어떤가요?”
“소아는 약물의 흡수, 분포, 대사 및 배설이 성인과 다르고, 신생아기 또한 소아와는 다릅니다.
현재까지의 연구 결과 및 경험적으로 축적된 정보에 근거해서 투여하고 있습니다.
소아의 경우 경구 투여된 약물의 흡수율은 성인에 비해서 낮지만,
매우 불규칙하며 예측이 어렵고 약물에 대한 반응이나 민감도에서도 약물에 따라 큰 차이가 있습니다.”
<소아 첩약 처방 예시>
탕제는 20첩-120cc-30포(성인용량)를 기준으로 할 때 |
||||
연령 |
첩수 |
cc |
포수 |
복용법 |
만 2세 |
2 |
60 |
6 |
하루 한 포를 2~3회 나누어 복용 |
만 4세 |
4 |
40 |
18 |
하루 2~3포 복용 |
만 6세 | 6 | 60 | 18 | 하루 2~3포 복용 |
만 8세 | 8 | 80 | 18 | 하루 2~3포 복용 |
만 10세 | 10 | 100 | 18 | 하루 2~3포 복용 |
(위의 표는 일반 첩약을 탕제할 때의 기준 cc와 포수를 예시로 든 것으로 녹용탕전 시나 탕전방법에 따라 용량은 달라질 수 있다)
소아의 복용량, 복용횟수, 복용시간
복용량 9) (성인=1) | 출생~1개월(신생아) | 1/6 |
1개월~1년(영아) | 1/4 | |
2세~3세 | 1/3 | |
4세~6세 | 1/2 | |
7세~9세 | 2/3 | |
10세~14세 | 3/4 | |
14세 이상 | 1 | |
국민건강보험 급여 한약제제 (성인=1) | 6개월 미만 | 1/5 |
6개월~1년 미만 1/4 | 1/4 | |
1세~7세 미만 1/2 | 1/2 | |
7세~11세 미만 3/4 | 3/4 | |
11세 이상 | 1 | |
복용횟수 | 신생아, 영아 | 6~8회 |
학동전기(3~6세) | 3~4회 | |
학동기(7세 이상) | 2~3회(성인과 동일) | |
복용시간 | · 복용 시간은 식후 1~2시간 전후가 일반적 · 자보약(滋補藥), 구충약(驅蟲藥), 사하약(瀉下藥)은 공복시 사용 · 소식도체약(消食導滯藥)은 식후에 바로, 안신약(安神藥)은 취침 전에 복용 · 급성병, 심한 병에는 시간에 관계없이 복용 · 소화 장애가 심한 약물은 식후 30분경 복용 · 일반적 약물은 흡수율을 높이기 위해 식간, 또는 식후 2시간에 복용 | |
9) 체중, 체표면적으로 산출되는 경우와 비교, 조절이 필요하다.
참고문헌
1) Agunod M, Yamaguchi N, Lopez R et al. Correlative study of hydrochloric acid, pepsin, and intrinsic factor secretion in newborns
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8) Kliegman RM, Stanton B, St. Geme J et al. Nelson Textbook of Pediatrics. In : Principles of Drug Therapy. 20th ed. Amsterdam :Elsevier. 2015.
9) Rakhmanina NY, van den Anker JN. Pharmacological research in pediatrics: From neonates to adolescents. Adv Drug Deliv Rev. 2006; 58(1) : 4-14.
10) 정선경, 곡수영, 유선애 등. 한약을 복용한 소아에게 발생한 부작용에 대한 연구. 대한한방소아과학회지. 2010 ; 24(3) : 33-42.
11) 최윤정, 김장현. 小兒의 韓藥用量과 服用에 관한 文獻的 考察. 대한한방소아과학회지. 1994 ; 8(1) : 125-41.
12) 안효섭, 신희영. 홍창의 소아과학. 서울 : 미래엔. 2016.
13) 김기봉, 김덕곤, 김윤희 등. 한방소아청소년의학. 서울 : 의성당. 2015.
출처- On Board 2017 SUMMER ' Dr. 쿵진단의 한방소아과 - 영·유아 한약투여 가이드라인 ①
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